低视力老人问卷调查

1. 您的年龄
2. 性别
3. 看远处物体（如路牌、人脸）是否困难？
4. 看近处物体（如读书、手机）是否困难？
5. 分辨颜色（如衣物、信号灯）是否困难？
6. 视野范围是否受限（如看不清侧面物体）？
7. 夜间或昏暗环境视物是否困难？
8. 眼睛是否经常干涩、胀痛或不适？
9. 视物是否有重影、模糊或闪光感？
10. 独立进食（夹菜、端碗）是否困难？
11. 洗澡（调水温、搓洗、擦干）是否困难？
12. 洗漱、梳头是否困难？
13. 穿脱衣物、鞋袜是否困难？
14. 如厕（起身、擦拭、冲水）是否困难？
15. 上下床、座椅转移是否困难？
16. 上下楼梯是否困难？
17. 用家电（开关、遥控器、按键）是否困难？
18. 因视力问题减少社交或外出频率？
19. 因视力下降感到焦虑、烦躁或情绪低落？
20.
  • 与人面对面交流（看表情、口型）是否困难？
    • 21. 因看不清而担心摔倒、碰撞或发生意外？
    22. 因视力下降感到焦虑、烦躁或情绪低落？
    23. 是否经常需要家人 / 他人协助完成日常事务？
    24. 对目前视力状况及生活质量是否满意？
    25. 是否希望获得低视力康复服务（助视器、训练、适配）？
    26. 除问卷中提到的服务外，您还希望获得哪些视力相关帮助或便民服务？
    更多问卷 复制此问卷