2413班学生基本信息
请各位同学按自身情况如实填写该问卷。问卷结果仅用于班级管理使用,不外传。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 身份证号
5. 学籍情况
本校学籍
外校学籍
无学籍(社会青年)
6. 外语
英语
俄语
7. 籍贯
8. 家庭住址
9. 民族
10. 是否为团员
是
否
11. 家庭关系情况
正常
单亲
离异
重组家庭
孤儿
留守儿童(父母一方或双方在外务工连续三个月以上)
12. 家庭收入情况
正常
有低保证
家人残疾,收入低
有建档立卡
13. 是否为独生子女
独生子女
有哥哥/姐姐
有弟弟/妹妹
14. 父亲姓名
15. 父亲联系电话
16. 母亲姓名
17. 母亲联系电话
18. 其他监护人姓名、关系、电话(可用“,”隔开写多个,例如:xxx、奶奶、1256……,xx、爷爷、135……)
19. 身体有无特异体质(如有,需要写清具体情况,没有写“无”
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