社区老年人身体健康状况调查问卷\n

尊敬的社区居民：

您好！为更好开展社区老年义诊、康养理疗、健康帮扶服务，现开展本次健康普查。所有楼栋、个人信息仅社区内部存档，严格保密，不会对外泄露，请您如实填写，感谢您的配合！

1. 您所在楼栋及房号【填空题】【必填】示例：3栋1单元402

2. 您的性别【单选题】【必填】

A男B女

3. 您的年龄【单选题】【必填】

A60岁以下B60-65岁C66-70岁D71-75岁E76-80岁F80岁以上

4. 您患有哪些慢性基础疾病？【必填】

A无任何基础疾病B高血压C糖尿病D高血脂E冠心病/心脏病F脑梗、脑血管疾病G哮喘、慢阻肺等呼吸道疾病H慢性肠胃病I其他（可自行填写）

5. 如有基础病，是否长期规律服药？【单选题】

A长期按时服药B偶尔吃药C基本不吃药

6. 您是否存在颈肩腰腿痛不适？【单选题】【必填】

A完全无疼痛B偶尔酸痛，休息后缓解C经常疼痛，轻微活动受限D长期疼痛，走路、抬手、弯腰明显受限

7. 您有哪些颈肩腰腿疼痛问题？【必填】

A颈椎僵硬、酸痛、手麻B肩膀痛、肩周炎、抬胳膊困难C腰痛、腰椎间盘不适、腰肌劳损D膝关节疼痛、腿疼、关节僵硬E腿脚麻木、无力F无以上症状

8. 疼痛对您日常生活影响程度【单选题】【必填】

A无任何影响B轻微影响，不影响做家务、散步C中度影响，日常活动受限制D严重影响，行动困难

9. 您日常自理能力【单选题】

A完全自理，行动自如B基本自理，偶尔需要家人帮忙C半自理，多数事情需要协助D无法自理

10. 您是否需要社区颈肩腰腿痛理疗、义诊、康复指导服务？【单选题】

A非常需要B需要C无所谓D不需要

11. 您的联系电话【填空题】

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