幼儿语言能力发展情况调查问卷

尊敬的老师：

您好！本问卷旨在了解您班级中可能存在语言发育迟缓倾向的幼儿情况，以便后续提供针对性支持。请对班级内可能存在的语言发育迟缓倾向的每位幼儿，逐一填写一份问卷。感谢您的配合！

班级:

小一班小二班中一班中二班大一班大二班

2. 1.幼儿姓名:________________

2.幼儿性别:

男女

4. 3. 幼儿年龄:______岁______月

4.是否为早产儿或出生时有高危因素?

是否不清楚

5.家长是否提及过儿童有语言发育相关问题?

是否

6.词汇理解:能否理解常见词汇（如“苹果”“小狗”“自己名字”）?

完全能理解基本能理解少数词不理解几乎无法理解

7. 指令理解:能否听懂简单指令（如“把杯子拿过来”）?

完全能基本能（需重复或手势辅助）经常听不懂完全不能

8.复杂语言理解:能否理解复杂句子（如“吃完饭可以玩滑滑梯”）?

能有时能很少能不能

9. 词汇丰富度:

与同龄人相当稍少明显偏少几乎没有词汇

10. 句子长度:

能说完整长句（3词以上）常用2~3词短语|只说单词（如“妈妈”“水”）无语言或仅发出无意义音

11. 语法正确性:

语法基本正确偶尔词序混乱或缺少成分经常混乱不成句子

12. 表达流畅度:是否出现明显口吃、重复、卡顿?

无偶尔经常几乎无法顺畅表达

13. 发音清晰度:

清晰（同龄人能听懂）部分音不准（如“苹果”说成“平朵”）大多发音模糊完全听不清

14. 是否有构音障碍（如:平翘舌不分、g/k/t/d混淆等）?

无偶尔经常严重

15. 交流主动性:

主动发起交流被动回应几乎不回应回避交流

16. 会话维持（能否围绕话题说几轮话）:

能能但短暂难以维持无会话

17. 非语言沟通（手势、表情、眼神接触等）:

正常较少很少几乎无

18. 与同伴交往:

正常参与游戏与对话较少参与几乎不参与因语言问题发生冲突

19. 与成人交往:

正常依赖但沟通困难回避异常（如无反应或过度兴奋）

20. 您的综合判断:该幼儿的语言发育迟缓情况属于:

轻度（明显落后同龄但仍有较多语言，日常基本可交流）中度（语言极少或语法/发音严重问题，日常交流困难）重度（几乎无语言或基本无法理解语言）

21. 该幼儿的语言问题对融合活动（与普通幼儿共同参与的集体活动）产生的影响主要体现在哪些方面?

①社交参与受限:难以主动发起或维持与同伴的对话，常处于被动或旁观状态，无法有效融入集体游戏.②同伴互动困难:因表达不清或理解不足，易被同伴忽视、拒绝，甚至引发冲突，导致社交隔离③情绪行为问题:因沟通挫败感而出现焦虑、退缩、哭闹或攻击性行为，影响活动正常开展④学习能力滞后:难以理解教师指令或活动规则，影响在集体教学活动中的参与度和学习效果⑤自信心与自尊心受损:频繁遭遇沟通失败后，产生“我不如别人”的负面自我认知，更倾向于回避社交场合⑥无显著影响:该幼儿在融合活动中基本能正常参与，未观察到明显障碍除以上影响的方面，可自行补充:

22.备注/补充说明（如有其他特殊情况请记录）:

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