亲密关系学员信息收集表

基本信息收集表、按照实际情况填写即可。
1. 姓名（求助者情况）
2. 性别
3. 年龄
4. 婚姻状况
5. 职业及收入
6. 原生家庭（是否有兄弟姊妹，有几个?父母感情状态?与父母的关系如何，印象里童年有过哪些创伤性事件）
7. 满意度评分:对另一方的满意度（0-100 评分）
8. 经济状况:收入是否稳定?经济是否独立?
9. 优点（S 点）
10. 不足（W 点）:TA 不满意我什么地方?
11. 爱好
12. 对金钱的态度
13. 对性的态度
14. 吵架时的反应
15. 恋爱史
16. 求助诉求
1. 姓名（对一方情况）
2. 性别
3. 电话
4. 年龄
5. 婚姻状况
6. 职业及收入
7. 原生家庭:是否有兄弟姊妹，有几个?父母感情状态?有过哪些童年创伤经历？
8. 经济状况:收入是否稳定?经济是否独立?
9. 优点（S 点）
10. 不足（W 点）
11. 爱好
12. 对金钱的态度
13. 对性的态度
14. 吵架时的反应
15. 恋爱史
1. 两人认识方式，共相处多长时间？
2.主要的问题和矛盾是什么？问题发生时间从何时开始？
3. 孩子情况
4. 咨询原因
5. 特别备注
更多问卷 复制此问卷