维持性血液透析患者一般资料问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
3. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 职业状况
在职
退休
无业
其他
6. 家庭人均月收入
＜1000元
1000-3000元
3001-5000
＞5000
7. 医疗付款方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
8. 经济负担
无负担
轻度负担
中度负担
重度负担
9. 吸烟习惯
无
有
10. 饮酒习惯
无
有
11. 有氧运动（如散步，慢跑，太极等）
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3次及以上）
12. 社会支持情况
很少
一般
较多
非常多
13. 透析年限
3-12个月
1-3年
3-5年
5年以上
14. 每周透析频率
1次
2次
3次
其他
15. 每次透析时间
＜3小时
3-4小时
4小时
16. 血管通路类型
动静脉瘘
长期导管
临时导管
其他
17. 对疾病（尿毒症）了解程度
完全不了解
了解较少
一般了解
比较了解
非常了解
18. 是否有其他慢性病（如高血压，糖尿病，心脏病等）
无
有
19. 近三个月是否因并发症住院
否
是
20. 透析充分性（根据医生告知或自我感觉）
较差
一般
较好
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