健康与营养调查问卷
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1. 一、基础信息
您的性别是？
A.男
B.女
2. 您的年龄段是？
A. 30岁以下
B. 30-39岁
C. 40-49岁
D. 50-59岁
E. 60岁以上
3. 您的身高是？（请填写，单位：厘米）
4. 您的体重是？（请填写，单位：公斤）
5. 您的腰围大约是？（请填写，单位：厘米）
6. 二、睡眠质量评估
您的入睡情况如何？
A.躺下很快就能睡着（15分钟内）
B.需要15-30分钟才能入睡
C.需要30-60分钟才能入睡
D.经常超过1小时才能入睡或整夜难眠
7. 您的睡眠稳定性如何？（可多选）
A. 睡眠安稳，很少醒来
B. 夜间易醒，但能较快再次入睡
C. 夜间频繁醒来，难以再次入睡
D. 多梦、睡眠浅
E. 早醒后无法再入睡
8. 您每天的睡眠时长大概是？
A. 不足5小时
B. 5-6小时
C. 6-7小时
D. 7-8小时
E. 超过8小时
9. 三、消化与饮食偏好
您的晚餐习惯是？
A.晚餐吃得较多且晚
B.晚餐正常吃，时间较早
C.晚餐吃得较少
D.经常不吃晚餐或只吃少量
10. 少吃晚餐后您的感受是？
A. 感觉更舒服、身体轻松
B. 没有明显变化
C. 感觉饥饿不适
D. 反而睡眠质量更差
11. 晨起时的精神状态是？
A. 精神饱满，精力充沛
B. 一般，需要一段时间才能清醒
C. 经常感到乏力、倦怠
D. 晨起不适感明显，需要较长时间恢复
12. 四、体征与气色评估
您的眼部状态是？（可多选）
A.正常，无明显问题
B.眼袋明显
C.眼皮浮肿
D.黑眼圈较重
E.眼周暗沉
13. 您的面部气色如何？
A. 红润有光泽
B. 偏黄
C. 苍白无血色
D. 暗沉、无光泽
E. 两颧泛红
14. 您的嘴唇颜色是？
A. 淡粉色，正常
B. 偏白
C. 偏暗/发紫
D. 色素沉着、发黑
E. 容易干裂脱皮
15. 五、心脏与体感评估
您是否有以下心脏不适感觉？（可多选）
A.无不适
B.偶尔胸闷
C.气短、呼吸不畅
D.心慌、心悸
E.活动后气短加重
F.心前区不适或隐痛
16. 您的日常体力状况是？
A. 体力充沛，活动自如
B. 一般，容易疲劳
C. 明显乏力，活动后加重
D. 轻微活动即感气短或不适
17. 六、饮食与营养摄入
您的日常饮食结构是？
A.荤素搭配均衡
B.偏肉食，蔬菜较少
C.偏素食，蛋白质摄入不足
D.主食偏多，蔬菜肉类都少
E.饮食不规律，经常外卖或快餐
18. 您的饮水习惯是？
A. 每天饮水1500ml以上
B. 每天饮水1000-1500ml
C. 每天饮水不足1000ml
D. 很少主动喝水，口渴才喝
19. 您是否有以下饮食习惯？（可多选）
A. 喜欢吃生冷食物（冰饮、凉菜等）
B. 喜欢吃甜食或含糖饮料
C. 喜欢吃油炸食品
D. 口味偏重，盐吃得较多
E. 经常饮酒
F. 以上都没有
20. 七、生活方式
您的运动情况是？
A.每周运动3次以上，每次30分钟以上
B.每周运动1-2次
C.偶尔运动
D.几乎不运动
21. 您的工作压力和情绪状态是？
A. 压力小，情绪稳定
B. 有一定压力，但能自我调节
C. 压力较大，经常焦虑或烦躁
D. 压力很大，长期情绪低落或紧张
22. 八、既往健康情况
您是否曾被诊断过以下疾病？（可多选）
A.高血压
B.高血脂
C.糖尿病或血糖偏高
D.甲状腺功能异常
E.贫血
F.心脏疾病
G.脂肪肝
H.以上都没有
23. 您近期是否做过体检？
A.近半年内做过
B.近一年内做过
C.超过一年未做
D.从未做过系统体检
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