结直肠癌患病危险因素调查问卷
您好！本调查旨在了解影响结直肠
癌患病
相关危险因素，为疾病预防提供科学依据。您的回答将严格保密，仅用于科学研究。感谢您的配合与支持！
1. 您的性别?
男
女
2. 您的年龄（岁）
3. 您的民族?
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
其他
4. 您的文化程度?
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
5. 您的婚姻状况?
未婚
已婚
离异
丧偶
6. 您的职业?
农民
工人
企事业单位职员
医务人员
退休
其他
7. 您的居住地类型?
城市（市区）
农村（乡镇/团场/牧区）
8. 您的身高（cm）
9. 您的体重（kg）
10. 您的腰围（cm）
11. 您是否有吸烟?
从不吸烟
既往吸烟（已戒烟≥1年）
当前吸烟
12. 您的吸烟年限（年）
1~5年
6~10年
10年以上
13. 您平均每日吸烟量约为?
5支及以下/天
6-10支/天
11-20支/天
21-30支/天
30支以上/天
14. 您是否有饮酒史?（若选“从不饮酒”，请跳至体育锻炼题）
从不饮酒
偶尔饮酒（每月1-3次）
经常饮酒（每周≥2次，持续1年以上）
15. 您的饮酒年限为?（仅饮酒者填写）
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
16. 主要饮酒类型?
白酒
啤酒
红酒
其他
17. 体育锻炼情况?
无锻炼
偶尔锻炼（每周1-2次，每次<30分钟）
经常锻炼（每周≥3次，每次≥30分钟）
18. 您的工作性质?
以静坐为主
轻度体力活动
中重度体力活动
19. 平均每日睡眠时间（小时）
5小时及以下
5~6小时
6~7小时
7~8小时
8小时及以上
20. 您的睡眠质量?
好
一般
差
21. 您的一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患结直肠癌?
无
有
22. 如有，患病人数为?（仅选“有”时填写）
1人
2人
3人及以上
23. 您的二级亲属（祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨等）中是否有人患结直肠癌?
无
有
24. 如有，患病人数为?（仅选“有”时填写）
1人
2人
3人及以上
25. 您的一级亲属（父母、亲兄妹、子女）中是否有人患其他消化道肿瘤（胃癌、食管癌等）?
无
有
26. 如有，患病人数为?（仅选“有”时填写）
1人
2人
3人及以上
27. 您经常吃红肉（猪、牛、羊肉）吗?
不吃或极少吃（每月<1次）
适中（每周1-2次）
经常吃（每周≥3次）
每天吃（每日≥1次）
28. 您经常吃新疆本地传统肉类/烹调方式（如烤羊肉串、马肠子、风干肉、馕坑肉）吗?
不吃或极少吃
偶尔吃（每月1-3次）
经常吃（每周≥1次）
29. 您经常吃加工肉制品（香肠、火腿、培根、腊肉等）吗?
不吃或极少吃
偶尔吃（每月1-3次）
经常吃（每周≥1次）
30. 您平均每天吃多少蔬菜?
很少吃（<100克/天）
适量（100-250克/天）
较多（250-500克/天）
很多（>500克/天）
31. 您平均每天吃多少水果?
很少吃（<100克/天）
适量（100-250克/天）
较多（250-500克/天）
很多（>500克/天）
32. 您经常吃粗粮（玉米、燕麦、糙米等）吗?
很少吃
偶尔吃
经常吃（每周≥3次）
33. 您经常喝含糖饮料（如可乐、果汁饮料、奶茶等）吗?
很少喝
偶尔喝（每月1-3次）
经常喝（每周≥1次）
34. 您的盐摄入情况?
低盐（<6克/天）
适中（6-12克/天）
高盐（>12克/天）
35. 您经常吃油炸或烧烤食物吗?
很少吃
偶尔吃（每月1-2次）
经常吃（每周≥1次）
36. 您有饮用咖啡或浓茶的习惯?
无
偶尔
经常（每周≥3次）
37. 您是否曾被诊断有糖尿病?
否
是
38. 您是否曾被诊断患有高血压?
否
是
39. 您是否有肠道疾病史?（若选“否”，请跳过下一题）
否
是
40. 如“是”，具体是哪种肠道疾病?（可多选）
结直肠息肉
溃疡性结肠炎
克罗恩病
慢性肠炎
其他
41. 您是否长期服用以下药物?（持续服用≥6个月）（可多选）
阿司匹林
他汀类降脂药
非甾体抗炎药（如布洛芬）
其他
42. 您是否曾被二级及以上医院确诊为结直肠癌?
否
是
43. 如确诊，确诊年份——仅选“是”时填写
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