客户健康与运动习惯调研问卷[复制]

您好！欢迎参加本次健康与运动习惯调研。本问卷旨在了解您的基本健康状况、运动习惯及相关需求，以便为您提供更合适的运动建议和服务。请您根据实际情况如实作答，您的信息我们将严格保密。
1. 基本信息
您的姓名
您的年龄
您的联系方式
您的住址
PAR-Q运动问卷-健康筛查
2. 您是否有心脏方面的疾病？您的医生是否曾经说过您有心脏的问题，并且运动时需经由医生的同意？
3. 医生是否曾要求您服用抗高血压药物或心血管疾病药物（例如：利尿剂）？
4. 医生是否曾说您血压太高或太低？
5. 医生是否曾说您心电图不正常？
6. 您是否有糖尿病或不正常的血糖测试？
7. 您是否有心脑血管疾病？
8. 您是否有癫痫、贫血、哮喘？
9. 您是否有其它肺部疾病？
10. 您是否有在运动时感觉到胸痛？
11. 在过去几个月中，您是否曾有在非运动时感觉胸痛？
12. 您是否曾在生活或运动中失去知觉或因运动造成晕眩不平衡？
13. 您是否有任何肌肉、骨骼、关节的问题？
14. 您是否有规律运动的习惯？
15. 如果您没有规律运动的习惯，您有多久没运动了？（请填写：__年__月）
16. 您是否有吸烟的习惯？
17. 如果您已戒烟，请叙述戒烟时间
18. 您是否有服用任何的药物？
19. 您在近期是否做过手术？
20. 如果您近期做过手术，多久了？
21. 您是否酗酒？
22. 如果您酗酒，酗酒量？间隔时间？___
23. 您是否有生殖系统或排泄系统问题？
24. 您希望通过运动改善生殖系统或排泄系统方面的问题吗？
25. 您是否有乳腺方面问题？
26. 您是否有其他慢性疾病？
27. 如果您有其他慢性疾病，请说明具体疾病
客户健康问卷调研表
28. 您是否感到不适？
29. 如果您感到其他不适，请说明
30. 您是否有节食？
31. 您从事何种职业？工作时间？是否经常出差？
32. 您每天几点入睡？您的睡眠质量如何？
33. 您有哪些运动基础？
34. 您希望通过普拉提达到什么训练效果？
35. 您有哪些体态体型状况？
36. 您留给自己每周运动频次？
37. 您适合的练习时间？
产后情况（如适用请填写）
38. 您是否有产后经历？
39. 几胎？最小孩子几岁？___
40. 在哪里坐月子？
41. 腹直肌是否分离？
42. 内脏是否下垂？到哪个器官？
43. 哺乳导致乳房下垂变形程度？
44. 盆底肌是否松弛？
45. 骨盆是否变宽？
更多问卷 复制此问卷