最终集合版（1）

第一部分
1. 编号：
2. 性别
3. 年龄
4. 身高（cm)：
5. 体重（kg):
6. 您的学历:
7. 家庭居住地
8. 婚姻状况:
9. 职业状态:
10. 医疗付费方式:
11. 家庭人均月收入:
12. 吸烟史:
13. 是否患有其他慢性病:
14. 主要照顾者
第二部分
15. 病理分型
16. TNM分期
17. 近1月体重情况:
18. 治疗方式:
19. 当前化疗阶段:
20. 化疗方案:
21.

ECOG PS

22.

A/CS-12

在过去7天内出现的状况

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 很多
我的食欲很好
我摄入的食物量能满足我的需求
我的健康状况有改善
我担心我的体重下降
我觉得大多数食物味道不好
我担心自己看起来太瘦
每当进食时，我的食欲就会下降
我吃不下高热量或油腻的食物
我的家人及朋友很想让我吃东西
我有呕吐的症状
我吃东西时很快就饱了
我腹部感到疼痛
23.
MPG-SGA
我的身高是（厘米）
我现在的体重是（千克）
1 个月前我的体重是（千克）
6 个月前我的体重是（千克）
24. 最近2周内我的体重是：
25. 与我的正常饮食相比，上个月整体的饭量：
26. 我现在进食：
注意：6、7无论选择了多少选项，取得分最高的一项作为该项目的得分
27. 症状：最近2周我存在以下问题影响我的饭量：
注意：只选择影响饮食的症状
28. 活动和功能：上个月我的总体活动情况是
注意：取最高分
29. 年龄 ≥ 65 岁

B-IPQ

请在标度的某个数字上划勾，以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度。

30. 您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响(0)
严重影响我的生活(10)
31. 您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间(0)
永远(10)
32. 您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制(0)
极大的控制力(10)
33. 您认为您接受的治疗 (药丸等) 能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助(0)
极其有帮助(10)
34. 您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状(0)
许多严重的症状(10)
35. 您有多关切您的疾病？
毫不关切(0)
极其关切(10)
36. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
毫不了解(0)
很清楚地了解(10)
37. 疾病在多大程度上影响您的情绪？(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？)
毫无情绪上的影响(0)
情绪上极其受影响(10)
38. 请按照次序列出 3 个最重要的因素，您相信这 3 个因素导致了您的疾病。
 对我来说最重要的病因是：
1.
2.
3.
39.

CDSMS 

运动锻炼：回顾您过去的一周，请您对自己运动的时间进行判断，符合请打“√”。

  • 不做
  • 30分钟
  • 30~59分钟
  • 1~3小时
  • >3小时
伸展及健身运动（如广场舞、太极、健身操）
散步
游泳或水上运动
骑单车
使用运动器材进行运动（如社区的健身器材或跑步机）
其它有氧运动（如跑步、打球）
40. 认知性症状管理：当您感到沮丧、焦虑或其他不适时，您经常会：
  • 从来没有
  • 偶尔会有
  • 有时会有
  • 经常会有
  • 较为频繁
  • 时刻都会
尝试忽视不适感觉，当它不存在
把不适感觉当做普通感觉（如冷或热）
转移注意力，做自己喜欢的事情
做肌肉松弛训练
运用想象法，想象自己到一个舒适的地方
告诉自己要乐观
41. 与医生沟通：当您见到医生，您会：
  • 从来没有
  • 偶尔会有
  • 有时会有
  • 经常会有
  • 较为频繁
  • 时刻都会
预先把问题列为清单
对治疗上不明白或您想知道的方向向医生解决
和医生商讨与您病情有关的私人问题
CDSES
以下是有关您最近在处理一些事情时的信心问题，各数字表示您最近在解决一些问题时的信心程度，“1”为完全没信心，“10”为绝对有信心，由“1”到“10”信心程度逐渐递增。请根据您的实际情况，在与您情况相符的数字上画“√”。
42.
由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
43.
 由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
44.
 由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
45.
您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事情，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
46.
为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
47.
为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
PSSS

请根据您的实际情况，在对应数字上画“√”。1=极不同意，2=很不同意，3=稍不同意，4=中立，5=稍同意，6=很同意，7=极同意。
48. 标题
  • 1=极不同意
  • 2=很不同意
  • 3=稍不同意
  • 4=中立
  • 5=稍同意
  • 6=很同意
  • 7=极同意
1. 在我遇到问题时，有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时，有些人（老师、同学、亲戚）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正地帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有某些人（老师、同学、亲戚）关心着我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
AIS
49. 1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）【单选题】
50. 2.夜间苏醒:【单选题】
51. 3.比期望的时间早醒:【单选题】
52. 4.总睡眠时间:【单选题】
53. 5.总睡眠质量（无论睡多长）:【单选题】
54. 6.白天情绪:【单选题】
55. 7.白天身体功能（体力或精神，如记忆力、认知力和注意力等）
:【单选题】
56. 8.白天瞌睡:【单选题】
PHQ-9
57. 近1年内您是否曾经有过持续2周的时间存在以下情况【矩阵单选题】（若发作多次，请选择症状最重的那次作答）
  • 完全不会
  • 有几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡的过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
GAD-7
58. 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上的时间
  • 几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
非常焦躁，以致无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事情会发生
Piper 疲乏自我评估量表
59. 你所感受到的疲乏有多大程度影响了你的工作或学习生活
没有(0)
非常严重(10)
60. 你所感受到的疲乏有多大程度影响了你参加自己喜欢的活动
没有(0)
非常严重(10)
61. 你如何描述正在经历的疲乏的严重程度
没有(0)
非常严重(10)
62. 你如何描述正在经历的疲乏感感觉是：
愉快(0)
不愉快(10)
63. 疲乏的感觉是
积极的(0)
负面的(10)
64. 疲乏的感觉是：
正常(0)
不正常(10)
65. 你感觉自己：
强壮(0)
虚弱(10)
66. 你感觉自己：
清醒(0)
嗜睡(10)
67. 你感觉自己：
精力充沛(0)
倦怠(10)
68. 你感觉自己：
有耐性(0)
不耐烦(10)
69. 你感觉自己：
注意力集中(0)
注意力不集中(10)
70. 你感觉自己：
能清晰思考(0)
能清晰思考(10)
71.

中文版癌症自我管理效能感量表

  • 1 没有信心
  • 2 有一点信心
  • 3 有信心
  • 4 很有信心
  • 5 非常有信心
从我的意识中排除令人苦恼的想法
利用放松减轻我的焦虑
主动寻找方法来缓解压力
做事情来帮助我克服当前的情绪困扰
即使是当我感觉不好时，我也会努力缓解压力
设法控制疾病相关的焦虑，不让它发展到无法控制的程度
想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况还算是好的了
通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑
相信压力是可以被控制的
能从医生推荐的治疗方法中选择到一种适合我自己的方法
能对于自己的治疗方案做出选择
能自己决定接受或者不接受治疗
自从生病后，仍能体验到生活的乐趣
能为自己做些特别的事情让生活更美好
相信自己能够应付疾病压力
尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗
相信治疗还没有那么糟
使自己的压力控制在健康的范围内
关注生活中其他重要的事情
相信我能够找到自我内在的力量（信仰，意志等）来治疗
相信自己一定会战胜疾病
找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
我对于自己的健康状态持有积极的态度
做事情帮助我克服当前躯体上的困扰
做事情来控制我的疲乏
如果我感到郁闷，我会想办法自我调整
能够积极应对治疗的副作用
能正确应对疾病和治疗所带来的沮丧情绪
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