侧卧位联合生理盐水冲洗缓解过敏性鼻炎夜间鼻塞的效果研究
1. 1. 您的性别
A 男
B 女
2. 2. 您的年龄:____
3. 3. 过敏性鼻炎患病时长
A <1年
B 1~3年
C 3~5年
D 5年以上
4. 4. 近3个月是否规律使用鼻炎口服药/鼻喷激素
A 持续使用
B 间断使用
C 从未使用
5. 5. 是否有鼻腔冲洗既往使用经历:
A 长期坚持冲洗
B 偶尔冲洗
C 从未冲洗
6. 6. 是否合并哮喘/慢性鼻窦炎:
A 是
B 否
7. 7. 请根据您近1周夜间平躺后的鼻塞程度打分(0分=鼻腔完全通畅,10分=完全无法用鼻子呼吸),请填写0-10之间数字:____
8. 8. 夜间鼻塞程度:
A 0分
B 1分
C 2分
D 3分
9. 9. 夜间鼻痒程度:
A 0分
B 1分
C 2分
D 3分
10. 10. 夜间打喷嚏频次:
A 0分
B 1分
C 2分
D 3分
11. 11. 夜间流清涕情况:
A 0分
B 1分
C 2分
D 3分
12. 12. 近1个月,您通常晚上几点上床睡觉?
A 22点前
B 22:00-23:00
C 23:00-00:00
D 0点以后
13. 13. 近1个月,您每晚入睡需要多久?
A <15分钟
B 15~30分钟
C 30~60分钟
D >60分钟
14. 14. 近1个月,您每天实际睡眠时长?
A >7小时
B 6~7小时
C 5~6小时
D <5小时
15. 15. 近1个月,每周夜间憋醒、鼻塞醒来次数?
A 无
B 每周1次
C 每周2~3次
D 每周≥4次
16. 16. 近1个月,是否因鼻塞导致早醒无法再次入睡?
A 无
B 偶尔(每周1次)
C 经常(每周2-3次)
D 几乎每天
17. 17. 近1个月,您是否服用助眠药物?
A 无
B 每周<1次
C 每周1-2次
D 每周≥3次
18. 18. 近1个月,白天是否因夜间鼻塞犯困、精力不足?
A 完全没有
B 轻微影响
C 明显疲惫
D 严重影响学习
19. 1. 近2周夜间鼻塞VAS评分(0-10分):____
20. 2. 夜间鼻塞:
0
1
2
3
21. 3. 夜间鼻痒:
0
1
2
3
22. 4. 夜间喷嚏:
0
1
2
3
23. 5. 夜间流涕:
0
1
2
3
24. 6. 近2周,入睡是否因鼻塞延迟?
A 无
B 轻微
C 中度
D 严重
25. 7. 近2周,夜间因鼻塞憋醒频次:
A 无
B 每周1次
C 每周2~3次
D 几乎每晚
26. 8. 近2周日间疲惫感:
A 无
B 轻微
C 明显
D 严重
27. 1. 近1周夜间鼻塞VAS评分(0-10分):____
28. 2. 夜间鼻塞:
0
1
2
3
29. 3. 夜间鼻痒:
0
1
2
3
30. 4. 夜间打喷嚏:
0
1
2
3
31. 5. 夜间流清涕:
0
1
2
3
32. 6. 近1个月,您通常晚上几点上床睡觉?
A 22点前
B 22:00-23:00
C 23:00-00:00
D 0点以后
33. 7. 近1个月,您每晚入睡需要多久?
A <15分钟
B 15~30分钟
C 30~60分钟
D >60分钟
34. 8. 近1个月,您每天实际睡眠时长?
A >7小时
B 6~7小时
C 5~6小时
D <5小时
35. 9. 近1个月,每周夜间憋醒、鼻塞醒来次数?
A 无
B 每周1次
C 每周2~3次
D 每周≥4次
36. 10. 近1个月,是否因鼻塞导致早醒无法再次入睡?
A 无
B 偶尔(每周1次)
C 经常(每周2-3次)
D 几乎每天
37. 11. 近1个月,您是否服用助眠药物?
A 无
B 每周<1次
C 每周1-2次
D 每周≥3次
38. 12. 近1个月,白天是否因夜间鼻塞犯困、精力不足?
A 完全没有
B 轻微影响
C 明显疲惫
D 严重影响
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