随州市中医医院治未病科中医体质辨识自评表[复制]

请填写问卷前，先拍下自己的舌苔图片存在手机上备用，最后一题要求传舌苔图片

1. 姓名
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您的出生地是（省市地区即可）
5. 您现今常住地为（省市地区即可）
6. 您对下列食物的喜爱程度为
  • 不能接受
  • 不太爱吃
  • 无所谓
  • 比较爱吃
  • 我很爱吃！
甜食
油腻荤腥类食物
蔬菜水果
7. 关于烟和酒，请问您
8. 关于睡眠
您是否存在失眠情况
您的睡眠时长为
您一般几点睡
您是否有午睡习惯
9. 关于您每周的总运动时间和周运动次数
10. 您是否有高血糖 
11. 您是否有高血压？
12. 阳虚质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
您手脚发凉吗？
您胃脘部、背部或腰膝部冷吗？
您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗？
您比一般人耐受不了寒凉（冬天的寒凉，夏天的冷空调，电扇等）吗？
您比别人容易感冒吗？
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
13. 阴虚质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
您手脚心发热吗？
你感觉身体、脸上发热吗？
您皮肤或口唇干吗？
您口唇的颜色比一般人红吗？
您容易便秘或大便干燥吗？
您面部两颊潮红或偏红吗？
您感到眼睛干涩吗？
您感到口干舌燥、总想喝水吗？
14. 气虚质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
您容易疲乏吗？
您容易气短（呼吸短促、接不上气）吗？
您容易心慌吗？
您容易头晕或站起时晕眩吗？
比别人容易患感冒吗？
您喜欢安静、懒得说话吗？
您说话声音低落无力吗？
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
15. 痰湿质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
您感到胸闷或腹部胀满吗？
您感到身体沉重不轻松或不爽吗？
您腹部肥满松软吗？
你有额部油脂分泌多的现象吗？
您上眼脸比别人重（上眼脸有轻微隆起现象）吗？
您嘴里有粘粘的感觉吗？
您平时痰多特别咽喉部，总感觉有痰堵着吗？
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
16. 湿热质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
你面部或鼻部有油腻感或者油量发光吗？
容易生痤疮或疮疖吗？
您感到口苦或嘴里有异味吗？
您大便粘滞不爽、有接不尽的感觉吗？
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（女性）/您的阴囊部位潮湿吗？（男性）
17. 血瘀质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
你的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑皮下出血吗？
您两颧有细微红丝吗？
您身上哪里疼痛吗？
您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
您容易有黑眼圈吗？
您容易忘事或者健忘吗？
您口唇颜色偏暗吗？
18. 特禀质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
你有没有感冒时也会打喷嚏吗？
您没有感冒时也会鼻塞，流鼻涕吗？
您有因季节变化，温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
您有过敏（对药物食物气味或在季节交替气候变化时）吗？
您的皮肤容易起荨麻疹，风团风疹块风疙瘩吗？
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点瘀斑）吗？
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
19. 气郁质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
您感到闷闷不乐，情结低沉吗？
您容易精神紧张，焦虑不安吗？
您多愁善感，感情脆弱吗？
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
您胁肋部或乳房胀痛吗？
您无缘无故叹气吗？
咽喉部有异物感，且吐之不出咽之不下吗？
20. 平和质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
您精力充沛吗？
您容易疲乏吗？
您说话声音低弱无力吗？
您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？
您比一般人耐受不了寒凉冬天的寒冷，夏天的冷空调，电扇等吗？
您能适应外界自然和环境社会的变化吗？
您容易失眠吗？
您容易忘事健忘吗？
21. 请上传图片：
要求面向自然光，伸舌时，面部微微向上扬起，将舌头放松的自然，伸出口外，舌头不要紧绷，舌面展开，尽量张口使得舌体充分展示在外（图片不会外传）
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