生活习惯和营养现况的调查[复制]
1. 填表日期
2. 患者姓名
3. 患者住院号或者身份证号
4. 联系电话
5. 患者祖籍
6. 长期居住地
7. 患者年龄
8. 平时大便情况
易便秘
易腹泻
规律排便
9. 平时饮食习惯
喜食偏咸的食物
喜食高脂肪的食物（如油腻的食物）
喜食甜食（如蛋糕，奶茶，含糖的饮料等）
喜食高纤维食物（如如糙米，玉米，荞麦，豆类，苹果，香蕉，火龙果，猕猴桃，菠菜，芹菜，韭菜，坚果等）
喜食辛辣的食物（无辣不欢）
清淡饮食
其他爱好
10. 请详细列出以上您饮食习惯中食用的频率（比如：每天都喝一杯奶茶，2-3天喝一杯糖水，每顿饭都吃辛辣食物等）
11. 是否接受过免疫治疗
是
否
12. 是否吸烟
否
是（请告知大概的吸食量，比如1周1包等）
13. 您是否有胃肠道肿瘤的家族史
无
有（请告知具体肿瘤名称）
14. 除了肿瘤，您是否合并以下疾病
存在开放性伤口
肠瘘
压疮
无
15. 您既往是否有以下疾病史？
肠道息肉
高血压
高血糖
高血脂
动脉疾病
炎症性肠炎
凝血障碍性疾病
血栓史
自身免疫性疾病
既往盆腔手术史
克罗恩病
溃疡性结肠炎史
慢性肠炎
其他肠道疾病病史
无肠道疾病
无以上既往史
16. 如您有糖尿病或高血压，请告知目前服用哪些药物
17. 如您有糖尿病史，请详细告知目前您血糖控制情况（服药后餐前餐后均正常或不服药物，饮食控制，现仅空腹血糖高等）如有高血压，请告知控制情况
18. 是否接受过化疗
否
是（请告知目前已经化疗次数）（之后还会化疗的次数）（化疗用药）
19. 患者身高
20. 患者目前体重（kg）
21. 患者过去2周体重（kg）
22. 请尽量回忆，1个月前体重（kg）
23. 请尽量回忆，6个月前体重（kg）
24. 在过去1个月内，您的进食情况与平时情况相比
无变化
大于平常
小于平常
25. 您目前进食
正常饮食
正常饮食，但比正常情况少
进食少量固体食物
只能进食流质食物
只能口服营养制剂
26. 近2周以来，您是否有以下的问题，影响您的进食
没有饮食问题
恶心
口干
便秘
食物没有味道
食物气味不好
吃一会儿就饱了
其他一些问题（如抑郁，经济问题，牙齿问题等）
口腔溃疡
吞咽困难
腹泻
呕吐
疼痛（请告知部位）
没有食欲，不想吃饭
27. 在过去的1个月，您的活动和身体功能
正常，无限制
与平常相比稍差，但尚能正常活动
多数时候不想起床活动，但卧床或坐着时间不超过12小时
几乎卧床不起，很少下床
28. 您近2周是否有发热
无
有
29. 发热持续时间
小于3天
3天
大于3天
30. 您发热时，是否使用激素退热（如强的松，地塞米松等）
无
有
31. 如您曾使用激素退热，请告知大概使用的剂量
1支
2支
3支
32. 以下内容，请将手机交给填表老师帮助您进一步评估与打分
颞部
锁骨部位
肩胛部
骨间肌
大腿
小腿
水肿
眼眶脂肪垫
三头肌皮褶厚度
下肋脂肪厚度
33. 是否手术
否
是（请告知详细手术日期）（手术医院）
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