2026环卫职工健康调查问卷

  您好！感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写。问卷上每题有若干选项，请对符合您情况的选项打“√”，没有特别说明，每题只能选择一个答案。感谢您的大力支持与配合！
1. 指引单号：_________  
一、基本情况
2. 1. 姓名：_________    
2.性别
4. 民族： ___族
5. 3. 出生年月：____ 年___ 月
4.婚姻状况：
5.文化程度：
6. 您做环卫工作所在地是：
二、生活情况
1. 您的工种是：
2. 您目前的职务是：
3. 您是否吸烟：
3.1 在您日常生活中，是否经常有人在家里吸烟？
3.2 在工作或公共场所（如单位休息点、路边、公交站等），您接触二手烟的频率是？
4. 您是否饮酒：
5. 您的个人平均月收入（元）：
16. 6. 您目前上、下班（双程）路途所用时间：___小时；

您目前上班的主要交通方式：
7. 您是否经常吃早餐：
8. 您的饮食口味及喜好（可多选）：
9. 您食用粗粮（如：玉米、小米、高粱、燕麦等）的情况：
10. 您喝牛奶的频率为：
22. 10.1 如果您喝牛奶，每次喝牛奶的量大概是（_______）毫升
11. 您平时最常喝的饮品是：
12. 以最常见的550ml矿泉水容量作对照，您工作时每天喝水大约：
13. 您平均每周可以吃几个鸡蛋：
14. 您每年体检的次数：
15. 您每天平均睡眠时间：
16.您体育锻炼强度为：
17. 您参加运动锻炼吗：
17.1 您每周锻炼几次：
17.2 您每次锻炼多少时间：
三、职业信息
1.您从事环卫工作的年限：
2. 您每天工作几小时：
3.您每周休息几天：
4. 您上夜班的情况：
5. 您的工作环境中存在的有害因素有哪些（可多选）
6. 近6个月内，您是否休过病假：
38. 6.1 休病假___天

6.2 休假原因（可多选）
7.在日常工作中，您需要长时间保持以下哪些姿势？（可多选）
8. 工作后，您是否经常感到身体某个部位酸痛或不适？
9. 【如上一题选①或②】您最常感到不适的部位是哪里？
10. 您在工作期间，接触垃圾后洗手的频率是？
11. 您在工作中，捡拾可能扎手的垃圾（如碎玻璃、针头）时，会戴手套吗？
12.您下班回家后，多久换洗工作服？    
13. 您在工作时，单位是否提供了足够的手套、口罩等防护用品？
注释：职业病是指劳动者在工作中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。
14. 您患有以下哪些类别的职业病（可多选）：
15. 您对环卫工人的上述职业病了解情况如何：
16. 您的单位是怎么处理工伤的：
17. 您是否签署劳动合同：
18. 您公司给您投了下列哪些社会保险（可多选）：
19. 您在工作期间，能方便地找到洗手或清洁的地方吗？
20. 单位是否组织过职业健康相关的培训或宣传？
四、身体健康情况
1. 您的父母、兄弟姐妹、子女是否患有明确诊断的疾病：
1.1 请选择疾病的名称（可多选）：
1.2 请选择所患的恶性肿瘤名称（可多选）：
2. 您的父亲是否在55岁或母亲在65岁之前患有上述疾病吗：
3. 您本人是否患有明确诊断的疾病：
3.1 请您确认具体疾病名称（可多选，如有，请在选项旁边标明诊断时的年龄）
4. 您是否长期服用药物（连续6个月以上，平均每天服用1次以上）：
4.1 您长期服用哪些药物？（可多选）：
5. 您是否您接种过以下任一种疫苗？（可多选）
5.1 您接种乙肝疫苗的情况是？
5.2 您在最近一年内接种过流感疫苗吗？
6. 如果未来单位组织或提供免费疫苗接种，您愿意接种吗？
五、请女性回答（生殖健康及生育情况）
1. 近6个月内，您是否患有生殖道感染性疾病（可多选）：
2. 您是否患有以下肿瘤（可多选）：
3. 您是否做过妇科TCT检查：
3.1 TCT检查结果（可多选）：
4. 您是否做过妇科HPV（人乳头瘤病毒）检查：
4.1 HPV检查结果：
5. 近6个月内，您的月经是否正常：
5.1 月经不正常的主要表现（可多选）：
6.流产史：
6.1 您流产的次数：
6.2 流产原因：
7. 因不孕去医院做过检查：
7.1 医院诊断不孕的病因是（可多选）：
8.您曾生育子女数：
8.1 您最近一胎的受孕方式：
8.2 请问您的生育方式（如果多胎则选最近一胎）：
9.孕期是否患过以下妊娠特有疾病：
9.1 孕期患过以下哪种妊娠特有疾病（可多选）：
10. 是否曾有过不良妊娠结局：
10.1 曾患哪种不良妊娠结局（可多选）：
10.2 如果选⑦出生缺陷，请问何种缺陷（可多选）：
六、请男性回答（生殖健康及生育情况）
1. 您是否患有生殖系统疾病：
1.1 您患有何种生殖系统疾病（可多选）：
2.因不育去医院做过检查：
2.1 医院诊断不育的病因是（可多选）：
七、职业伤害
注释：凡具有下列情况之一者，即定义为职业伤害：因工作过程中（包括上、下班途中）因损伤到医疗卫生机构进行处理；因伤害事件导致误工、在家休息或活动受限一天及以上。
1.  近6个月内，您是否有过职业伤害：
2.  您在过去6个月发生过几次职业伤害：
3.  职业伤害的发生原因（可多选）：
4.   职业伤害的性质（选择最严重的一次伤害）：
5.   职业伤害发生部位（选择最严重的一种）：
6.   职业伤害累及系统（选择最严重的一种）：
7.   伤害的治疗情况与结局（选择最严重的一次）：
8.   伤害的治疗费用和误工费用由谁承担（选择最严重的一次）：
八、其他
您认为自己最大的烦恼或困难是什么？（可多选）
结束语：感谢您的支持与参与！
100. 签名：_________    
时间：___年____月____日
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