上海市第一人民医院

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1. 您目前工作吗(有薪工作)
2. 在过去七天中，您由于健康问题而缺勤多少小时
3. 在过去七天中，您由于度假、节假日、参加本研究等任何其它原因而缺勤多少小时
4. 在过去七天中，您实际工作多少小时
5. 在过去七天中，您的健康问题对于您工作的效率有多大影响
6. 在过去七天中，您的健康问题对于您工作以外进行日常活动的能力有多大影响
病人健康状况问卷-9 (PHQ-9)
在过去两个星期里，您经常受到以下问题的困扰吗？(请根据出现频率选择最符合的选项)
7. PHQ-9量表题目
  • 完全没有
  • 有几天
  • 七天以上
  • 接近每天
做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落、忧郁或绝望
难于入睡、半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
觉得疲倦或没有精力
胃口不好或饮食过量
觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
难于集中精神做事，例如看报纸或看电视
其它人可能会注意到您在动或说话的时候比平时慢；或者相反，您坐立不安，比起平时有多余的身体动作
想到自己不如死了算了，或者有自残的念头
8. 如果您有以上任何问题，这些问题对您的工作、处理家中事务或与人相处时造成多大困难？
问卷补充信息
国际勃起功能指数(IIEF)
下列问题有关最近四周内您的阴茎勃起方面的问题对您的性生活的影响。请尽可能如实和清楚地回答。回答每个问题时请勾选相应方格。如果您没有把握如何回答,也请选出您认为最好的答案。
下列定义适用于回答这些问题：性交：指阴茎插入(进入)伴侣的阴道。性活动：包括性交、爱抚、性交前嬉戏、手淫。射精：指阴茎射出精液(或有这种感觉)。性刺激：包括配偶间的调情、观看激起性欲的画片等。
9. 最近四周内您在性活动中有多少时候阴茎能达到勃起
10. 最近四周内您因性刺激而有阴茎勃起时有多少时候感到阴茎硬度足够插入配偶的体内
11. 最近四周内您尝试性交时阴茎有多少时候能够插入(进入)您配偶的体内
12. 最近四周内您性交时阴茎插入(进入)配偶体内后有多少时候能够维持勃起状态
13. 最近四周内您性交时维持阴茎勃起直到性交完毕有多大困难
14. 最近四周内您尝试性交的次数有多少
15. 最近四周内您尝试性交时有多少时候感到满足
16. 最近四周内您多大程度上享受到性交的快乐
17. 最近四周内您受到性刺激或性交时多少时候伴有射精
18. 最近四周内您受到性刺激或性交时多少时候有性高潮的感觉(不论有没有射精)
19. 最近四周内您有多少时候有性欲
附件1相关问题
20. 最近四周内您多少时候感觉有性欲
21. 您对最近四周内您的性欲程度如何评价
附件2相关问题
22. 您对最近四周内全部性生活的满意程度如何
23. 您对最近四周内和配偶的性关系的满意程度如何
24. 您怎样评价最近四周内您对阴茎勃起和维持勃起的自信程度
附件1相关问题
25. 在过去的4周内(或如果少于4周,自手术以来),阴茎假体因任何原因(如,性交使用、膨胀-放气治疗循环等)勃起了多少次?(请提供近似数)
26. 在过去的4周内(或如果少于4周,自手术以来),受试者是否认为其感觉到了储液囊?
27. 在过去的4周内(或如果少于4周,自手术以来),受试者是否认为其见到了储液囊?
28. 受试者在储液囊区域感觉到的身体舒适度如何?
29. 受试者对储液囊位置的总体满意度(选择一项):
30. 您的名字
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