IH临床病例数据收集
1. 患者姓名：
2. 就诊卡号
3. 就诊医生
吉毅
邱桐
杨敏
4. 就诊时间
5. 患者民族
6. 居住地
农村
城市
7. 性别
男
女
8. 是否早产
是
否
9. 首诊年龄（月）
10. 出生体重（kg）
11. 出生身高（cm）
12. 联系电话
13. IH数量
1
2
3
4
5个及以上
14. IH生长方式（若多个IH，只填最大IH或最严重的IH）
浅表型
混合型
深部型
15. IH形态
局灶性（＜3cm）
不确定性（3cm-5cm）
节段性（≥5cm）
16. IH临床分期
增殖期
平台期
消退期
17. IH部位
面部
头部
躯干
四肢
颈部
会阴部
18. IH部位（具体写：如左面部）
19. IH大小（如3cm*1cm*2cm）
20. IH面积（cm2）
21. IH发现时间（具体到天）
22. IH发现时间
出生当天
出生1周内
出生2周内
出生2-4周
出生1-2月
出生2-3月
出生3月后
23. 既往是否治疗过
是
否
24. 既往具体治疗的方式（如没有则写无）
25. 是否是IH-MAG
是
否
26. IH-MAG的具体表现（若不是MAG，则填无）
细网状/粗网状毛细血管扩张
淡红/暗红斑片
局灶血管收缩晕
少量丘疹/片状增殖
脂肪萎缩/软组织不对称
其他
无
27. IH-MAG外观特征（若不是MAG，则填无）
ledge effect
跨中线
细网状
粗网状
若多个，请填具体
无
28. IH是否发生溃疡
是
否
29. IH溃疡具体部位
30. AAP指南的风险分层
低风险
中风险
高风险
很高风险
31. IH是否治疗
是
否
32. IH具体的治疗方式
观察
普萘洛尔
外用噻吗洛尔
仅注射治疗
手术
联合治疗
33. 发生容貌毁损（如面中部，鼻尖/唇/耳/眼周，女婴乳房，大面积 ，隆起）
是
否
34. 气道血管瘤
是
否
35. 威胁视力
是
否
36. 是否合并其他严重疾病（如先天性心脏病、尿道下裂等等）
否
是
37. 是否有疼痛
是
否
38. 是否有喂养困难
是
否
39. 口服普萘洛尔的剂量（若没有口服，填无）
40. 母亲的年龄
41. 母亲怀孕次数（填写示例：1）
42. 此次怀孕胎数
单胎
双胎
多胎
43. 孕期胎儿是否宫内缺氧/窘迫
是
否
44. 分娩方式
顺产
剖宫产
顺转剖
45. 母亲民族
汉族
其他
46. 孕期吸烟史
否
是
47. 孕期饮酒史
是
否
48. 母亲文化程度
初中及以下
高中
大学
研究生
49. 血管瘤家族史
是
否
50. 有无先兆流产
是
否
51. 怀孕方式
自然怀孕
人工辅助（试管）
52. 胎盘是否异常
是
否
53. 产前是否进行有创操作
是（若是，请填写具体）
否
54. 胎膜异常/羊水破裂方式
人工破膜
临产后破膜
剖宫产不适用
胎膜早破（PROM）
55. 羊水量是否异常
是
否（请填写具体）
56. 羊水颜色是否浑浊污染
是
否
57. 脐带是否异常
是
否
58. 患孕期特有疾病
否
妊娠期胆汁淤积
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压
其他（具体填写）妊娠期贫血
其他（具体填写）
59. 母亲整个孕期内是否服用药物
否
孕酮
黄体酮
优甲乐
优思弗
糖皮质激素
其他（具体）
60. 本次怀孕期间卵巢情况
正常
多囊卵巢
卵巢囊肿
其他
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