潜在颈源性头痛患者临床特征调查表
1. 科室来源
疼痛科
脊柱外科
其他
2. 登记号
3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 身高cm、体重kg
6. 头痛侧别
固定左侧或左侧明显优势
固定右侧或右侧明显优势
固定双侧
交替
不清楚
7. 头痛性质
胀痛
钝痛
刺痛/针扎样
电击样/放电样
搏动样
跳痛
紧箍样
压迫样
烧灼样
牵扯样/放射样
撕裂样
其他
不清楚
8. 疼痛是否从枕颈部向前方放射或牵扯？
是
否
不清楚
9. 头痛部位
枕部
枕颈部
颞部
耳后/乳突后
额部
眶周
顶部
上颌部
下颌部
全头/弥漫性
其他
10. 头痛频率
小于每月1次
每月1-2次
每月2-3次
每周1次
每周2-3次
每周4-6次
几乎每日/持续性
11. 单次持续时间
<15分钟
15分钟-4小时
4-24小时
＞24小时/持续性
其他
12. 平均头痛程度
轻微不适
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度疼痛
13. 最重头痛NRS
轻微不适
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度疼痛
14. 头痛病程
15. 头痛是否进行性加重
是
否
16. 是否存在颈部不适
颈痛
颈僵、紧绷、活动不灵活
枕颈部压痛、C2-3关节突区压痛、乳突后/枕大凹压痛、Tinel征、按压后向头部放散痛、颈椎旋转/后伸受限
无
17. 颈部不适的时间
18. 是否存在颈椎相关脊髓神经症状
上肢根性麻木
上肢根性痛
上肢根性乏力
下肢麻木
下肢踩棉感
其他
无
19. 加重因素
低头
伏案（长时间低头）
转头
仰头
久坐/固定姿势
起床或睡眠姿势改变
按压颈枕部或小关节区
无明确加重因素
其他
不清楚
20. 缓解因素
平卧
改变姿势
颈托
热敷
按摩
止痛药
神经阻滞或局部注射
无明显缓解
其他
不清楚
21. 合并其他与头痛相关个人史
无
偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、三叉自主神经性头痛
颅内疾病相关头痛：（脑梗死、脑出血、头颈部外伤、脑膜炎/脑炎、颅内占位等）
眼、耳、鼻、口等疾病相关头痛（青光眼、视神经炎、鼻窦炎、中耳炎、牙源性疾病、颞下颌关节紊乱等）
其他
22. 头痛相关伴随症状及鉴别线索
恶心、呕吐、怕光、怕声音、闪光暗点等偏头痛样表现
眼痛、眼红、视力下降、复视等眼部表现
鼻塞脓涕、耳痛耳鸣听力下降、牙痛咀嚼痛等五官口腔表现
发热、明显颈项强直、近期外伤、肿瘤病史、免疫抑制、妊娠或产后等危险线索
其他
23. 总备注
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