增肌防跌倒志愿服务项目参与情况调研
欢迎参与本次调研！本问卷旨在了解您的基本情况、健康状况及体力活动水平，以便为您提供更精准的增肌防跌倒志愿服务。问卷内容将严格保密，仅用于项目研究与服务优化。请根据实际情况如实作答，感谢您的支持！
1. 基本信息
姓名
手机号码
身高(m)
体重(kg)
年龄(岁)
2. 性别
男
女
3. 民族
汉族
回族
满族
状族
其他
4. 您的职业
医护工作者
事业单位职员
公务员
自由职业
无业
其他
5. 社区
绿湖豪城
其他
6. 家庭常住人口
1人
2人
3人
4人
5人及以上
7. 婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 文化程度
小学及以下
初中
高中（含中专、技校、职高）
大专
本科
硕士研究生及以上
9. 慢性病
无
高血压
糖尿病
心力衰竭
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
老年痴呆/帕金森
类风湿性关节炎
慢性肾病
其他
10. 多重用药情况
是
否
11. 长期服用药物
未服用任何药物
降压药
镇静催眠药
降糖药
调脂药
利尿药
其他
12. 居住方式
独居
仅与配偶居住
与子女/孙辈居住
其他
13. 工作情况
在职
非在职
14. 月收入水平
＜2000
2000-4999
5000-7499
7500-9999
≥10000
15. 有无退休金
有
无
16. 吸烟状态
当前吸烟
从不吸烟
已戒烟
17. 您平均每天吸烟数量
1~5根
6~10根
11~15根
16~20根
20根以上
18. 饮酒状态
当前饮酒
从不饮酒
已戒酒
19. 您平均每天饮酒酒量
少于1两
1~2两
2~4两
4~6两
6~8两
8两以上
20. 您日常主要运动形式
无规律运动/基本不运动
力量/增肌训练（哑铃、抗阻训练）
有氧运动（跑步、快走、跳绳、骑行）
舒缓运动（太极、瑜伽、散步）
球类运动（篮球、羽毛球、乒乓球）
其他：
21. 跌倒史
有
无
客观身体体能检测指标（现场实测、必填，工作人员填写）
以下指标由工作人员现场仪器测量、实操测试填写，为跌倒风险、肌肉力量评估核心客观数据
参考正常值备注：
血压：正常收缩压90~119mmHg，舒张压60~79mmHg；正常高值：收缩压120~139mmHg，舒张压80~89mmHg；≥140/90mmHg为高血压。
血糖：
• 空腹血糖：正常3.9~6.1mmol/L；6.1~7.0mmol/L为空腹血糖受损；≥7.0mmol/L需警惕糖尿病；
• 餐后2小时血糖：正常＜7.8mmol/L；7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低；≥11.1mmol/L需警惕糖尿病。
22. 优势手握力（右手/惯用手）： ______ kg
23. 静息血压：收缩压______ mmHg；舒张压______ mmHg
24. 空腹指尖血糖： ______ mmol/L
25. 骨密度检测结果：
正常
骨量减少
骨质疏松
未检测
26. 双侧小腿最大围度：左小腿______ cm；右小腿______ cm
27. 5次连续坐立试验（5次坐起耗时）：从座椅坐下到站起重复5次总耗时 ______ 秒
FS-14疲劳量表（Fatigue Scale-14）
指导语：请被试者仔细阅读每一条目或检查者逐一提问，根据最合适被试者的情况圈出“是”或“否”
计分规则（严格区分正向/反向计分）
1）正向计分（第1-9、11、12题，共11题） 选是=1分，选否=0分
2）反向计分（第10、13、14题，共3题） 选是=0分，选否=1分（题目描述为正常状态，出现疲劳时会选“否”）
28. 1. 你有过被疲劳困扰的经历吗？
是
否
29. 2. 你是否需要更多的休息？
是
否
30. 3. 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？
是
否
31. 4. 你在着手做事情时是否感到费力？
是
否
32. 5.你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续进行时是否感到力不从心？
是
否
33. 6. 你感觉到体力不够吗？
是
否
34. 7. 你感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗？
是
否
35. 8. 你感觉到虚弱吗？
是
否
36. 9. 你集中注意力有困难吗？
是
否
37. 10.你在思考问题时头脑象往常一样清晰、敏捷吗？
是
否
38. 11.你在讲话时出现口头不利落吗？
是
否
39. 12.讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗？
是
否
40. 13.你现在的记忆力象往常一样吗？
是
否
41. 14.你还喜欢做过去习惯做的事情吗？
是
否
本页问卷用于评估您的身体衰弱情况，所有答案仅用于健康评估，信息严格保密，请根据您近段时间真实情况如实作答，感谢配合！
计分规则：选“是”得1分，选“否”得0分；总分0分=非衰弱，1-2分=衰弱前期，3-5分=衰弱
42. 过去一年内，无节食、运动、手术等刻意干预，体重下降≥5%？
是
否
43. 近一周内，至少3天大部分时间感觉做任何事都十分费力、容易疲乏？
是
否
44. 优势手握力：男性≤25Kg / 女性≤18Kg（测量后对照）？
是
否
45. 平地步行6米步速≤0.8m/s？
是
否
46. 每周体力活动热量：男性≤383kcal（约散步2.5小时），女性＜270kcal（约散步2小时）？
是
否
（营养状况评估量表）以下问题将了解您的营养状况：请根据您最近3个月的实际情况选择最符合的选项
47. 年龄情况
年龄＜70岁
年龄≥70岁
48. 营养状况受损情况
正常营养状态
轻度：3个月内体重丢失＞5%;或前1周食物摄入为正常需求的50%~75%
中度:2个月内体重丢失＞5%;或BMI18.5~20.5且一般情况差;或前1周食物摄入为正常需求的25%~60%
严重:1个月内体重丢失＞5%(或3个月内＞15%);或BMI＜18.5且一般情况差;或前1周食物摄入为正常需 求的0%~25%
49. 疾病严重程度
正常:无疾病或轻度疾病
轻度:髋骨折、慢性疾病急性并发症、肝硬化、COPD、长期血液透析、糖尿病、恶性肿瘤
中度:腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤
严重:头部损伤、骨髓移植、ICU患者(APACHEII＞10)
（国际体力活动问卷）以下问题将了解您最近7天的体力活动情况，请根据实际情况填写。
50. 剧烈体力活动：最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动（如提重物、挖掘、有氧运动、快速骑车等，会使呼吸心跳明显加快）
51. 在这些天里，您通常每天花多少时间做剧烈体育活动：每天 ___ 小时 ___ 分钟
52. 中等强度体力活动：最近7天内，您有几天做了适度的体育活动（如提轻的物品、常速骑车、打双人网球等，会使呼吸心跳略微加快）？请不要包括走路
53. 在这些天里，您通常每天花多少时间做适度体育活动：每天 ___ 小时 ___ 分钟
54. 步行：最近7天内，您有几天是步行（包括工作、出行、锻炼等），且一次步行至少10分钟
55. 在这些天里，您通常每天花多少时间步行：每天 ___ 小时 ___ 分钟
56. 静坐时间：最近7天内，工作日（或平时）您每天有多久时间是坐着的（如工作、在家、乘车等）：每天 ___ 小时 ___ 分钟
（Barthel评估量表）以下是关于您日常生活自理能力的评估，请根据实际情况选择最符合您的选项。
57. Barthel评估量表
10分 (完全独立)
5分 (部分依赖)
0分 (完全依赖)
进食
洗澡
修饰
穿衣
控制大便
控制小便
如厕
床椅转移
平地行走
上下楼梯
（PSQI睡眠质量指数表）以下问题将了解您过去1个月的睡眠情况，请根据实际情况填写或选择。
58. 过去1个月，你通常上床睡觉的时间是
59. 过去1个月，你每晚通常需要多长时间（分钟）才能入睡
<15分钟
16-30分钟
31-60分钟
>60分钟
60. 过去1个月，你每天早上通常起床的时间是
61. 过去1个月，你每晚实际睡眠的时间有多长
>7小时
6-7小时
5-6小时
<5小时
62. 过去1个月，你是否因为以下问题而经常睡眠不好
0分: 没有
1分: <1次/周
2分: 1-2次/周
3分: ≥3次/周
不能在30分钟内入睡
夜间醒来或早醒
夜间去洗手间
呼吸不畅
咳嗽或打鼾
感到太冷
感到太热
做噩梦
身体疼痛
其他影响睡眠的事情
63. 过去1个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量如何
0分: 非常好
1分: 较好
2分: 不好
3分: 非常差
64. 过去1个月，你是否经常服用药物才能入睡
0分: 没有
1分: <1次/周
2分: 1-2次/周
3分: ≥3次/周
65. 过去1个月，你在开车、吃饭或社交时难以保持清醒
0分: 没有
1分: <1次/周
2分: 1-2次/周
3分: ≥3次/周
66. 过去1个月，你在积极完成事情上有无困难
0分: 没有困难
1分: 有一点困难
2分: 比较困难
3分: 非常困难
（患者健康问卷-9项 PHQ-9）以下问题将了解您过去两周内抑郁相关症状出现的频率，请根据实际情况选择。
67. 患者健康问卷-9项 (PHQ-9)
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡得过多
感到疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很差劲、或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
68. 您对增肌防跌倒志愿服务项目有哪些期望或建议
69. 您在日常生活中，在增肌或预防跌倒方面遇到的主要困难是什么
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