老年人的健康心理需求调查问卷
您好! 这是关于养老机构生活的老人的健康心理需求的一份无记名调查量表,目的是为了帮助 大家更好的了解自己当下的真实感受,请您认真回答每一个问题,并选出符合自己的选项,所有的答案没有对错之分,只需根据自己的真实感受作答即可,这些问题会严格保密,不会泄露给任何人,您的真实回答对我们的研究非常重要。衷心地感谢您的支持和配合!
1. 您的年龄
50-60
60-70
70-80
80-90
2. 您的性别:
男
女
3. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 健康状况
良好
一般
较差
5. 与子女沟通状况
频繁
经常
较少
6. 机构活动参与情况
积极参加
偶尔参加
从不参加
7. 你常感到与周围人的关系和谐吗?
从不
4
3
2
1
一直
8. 你常感到缺少伙伴吗?
从不
1
2
3
4
一直
9. 你常感到没人可以信赖吗
从不
1
2
3
4
一直
10. 你常感到寂寞吗?
从不
1
2
3
4
一直
11. 你常感到属于朋友们中的一员吗?
从不
4
3
2
1
一直
12. 你常感到与周围的人有许多共同点吗?
从不
4
3
2
1
一直
13. 你常感到与任何人都不亲密了吗?
从不
1
2
3
4
一直
14. 你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
从不
1
2
3
4
一直
15. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
从不
4
3
2
1
一直
16. 你常感到与人亲近吗?
从不
4
3
2
1
一直
17. 你常感到被人冷落吗?
从不
1
2
3
4
一直
18. 你常感到你与别人来往毫无意义吗?
从不
1
2
3
4
一直
19. 你常感到没有人很了解你吗?
从不
1
2
3
4
一直
20. 你常感到与别人隔开了嘛?
从不
1
2
3
4
一直
21. 你常感到当你原意时就能找到伙伴吗?
从不
4
3
2
1
一直
22. 你常感到有人真正了解你吗?
从不
4
3
2
1
一直
23. 你常感到羞怯吗?
从不
1
2
3
4
一直
24. 你常感到有人值得你信赖吗?
从不
4
3
2
1
一直
25. 你常感到有人围着你但并不关心你吗?
从不
1
2
3
4
一直
26. 你常感到有人愿意与你交谈吗?
从不
4
3
2
1
一直
27. 您时常担心自己会得大病么?
不会担心 心态好
有点担心 但
非常担心 为这个焦虑
28. 您害怕面对死亡么?
不害怕
有点害怕
非常害怕
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