病历书写基本规范

姓名

1、根据卫医政发〔2010〕11号文件，病历书写的核心原则不包括

A、客观真实B、准确及时C、完整规范D、简化从优

2、《侵权责任法》明确，医疗纠纷中病历的核心作用是

A、单纯诊疗存档B、医疗行为举证核心依据C、医保记账凭证D、科室考核资料

3、有创操作、特殊治疗未签署知情同意书，结合《侵权责任法》，医疗机构将面临的后果是

A、无法律风险B、侵犯患者知情同意权，承担过错责任C、仅口头整改即可D、不影响纠纷判定

二、多项选择题

1、依据卫医政发〔2010〕11号，病历书写的基本要求包括

客观真实准确完整及时规范字迹清晰、签名完整

2、关于知情同意书写规范，正确的有

特殊检查、特殊治疗必须签署知情同意需明确告知医疗风险、替代方案患者授权委托的，需留存授权委托书紧急抢救可先施救，事后及时补签记录

三、判断题

1、电子病历可以随意复制粘贴，只要无明显错别字即为合规。

对错

2、病历书写出现笔误，可直接涂黑、删除，无需保留原记录。

对错

3、紧急抢救无法及时签署知情同意书的，可先行抢救，事后及时补记、补签。

对错

4、已归档病历发现错误，可由医护人员直接修改原始电子数据。

对错

四、案例分析题

案例背景：某民营医院收治一名腹痛患者，入院后医师未在8小时内完成首次病程记录，入院记录延迟30小时完成；电子病历直接复制既往同类患者病程，病情描述与患者实际体征不符；患者行微创有创治疗，未签署专项知情同意书；出院归档前，医师发现记录错误，直接删除原始记录重新书写。后续患者出现并发症引发医疗纠纷。

问题一：

逐一指出本案中存在的病历书写违规问题有哪些。（）（依据2010版规范）

A、时限违规：未在入院8小时内完成首次病程记录，入院记录延迟至30小时完成，违反2010版规范核心时限要求B、内容失真：电子病历复制粘贴，病程记录与患者实际病情不符，存在同质化造假问题C、知情告知违规：有创微创治疗未签署专项知情同意书，缺失核心医疗文书D、归档修改违规：直接删除原始病历记录重写，未采用勘误、补充记录方式，属于篡改病历行为

问题二：

结合《侵权责任法》分析上述违规行为对应的法律风险。（）

A、本案存在病历篡改、记录失真、知情告知缺失、超时记录等多重违规，可直接推定医疗机构存在医疗过错B、病历丧失证据效力，医疗机构无法举证诊疗行为合规，需承担患者并发症对应的民事赔偿责任，同时面临卫健部门行政处罚

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