参与传统晋剧活动对社区慢性阻塞性肺气肿患者可行性调查
您好！本问卷旨在了解您对参加晋剧活动的看法及您的健康状况。答案无对错之分，请根据实际情况选择或填写。我们承诺对您的信息保密。感谢您的参与！
第一部分:一般资料与临床特征
1. 年龄:____岁
2. 性别:
男
女
3. 是否患慢性阻塞性肺气肿
是
否
4. 慢性阻塞性肺气肿病程:____年
5. 近1年内急性加重次数:____次
6. 当前吸烟状态:
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
7. 是否曾被诊断以下合并症（可多选）:
肌少症/肌肉萎缩
抑郁/焦虑
心血管疾病（如高血压、冠心病）
糖尿病
其他:
第二部分:呼吸困难与生活质量
8. mMRC呼吸困难量表（请选择最符合您近1个月情况的选项）:
0级:仅在剧烈运动时出现呼吸困难
1级:平地快走或上缓坡时气短
2级:因气短比同龄人走得慢，或需停下休息
3级:平地步行约100米或数分钟后需停下呼吸
4级:因严重呼吸困难无法离家，或穿衣时即感气短
9. 慢性阻塞性肺气肿
评估测试（CAT）（以下问题，请在0-5分中选择最符合您情况的分数，0=无症状，5=最严重）:
您咳嗽严重程度:
0
1
2
3
4
5
10. 您咳痰严重程度:
0
1
2
3
4
5
11. 您胸闷严重程度:
0
1
2
3
4
5
12. 活动后气促严重程度:
0
1
2
3
4
5
13. 居家活动受限程度:
0
1
2
3
4
5
14. 外出信心不足程度:
0
1
2
3
4
5
15. 睡眠受影响程度:
0
1
2
3
4
5
16. 日常精力不足程度:
0
1
2
3
4
5
第三部分:情绪状态
医院焦虑抑郁量表（HADS）（请选择最符合您近1周情况的选项）:
17.
a.我感到紧张或“紧绷”:
0=从不
1=有时
2=经常
3=总是
18. b. 我对以前喜欢的事情仍感兴趣:
0=肯定一样
1=不如以前
2=少了很多
3=几乎没有了
19.
c.
我仍然能够笑，并看到事物有趣的一面:
0=一样
1=不如以前
2=明显少了
3=几乎不能
20. d. 我感到愉快:
0=总是
1=经常
2=不经常
3=几乎没有
第四部分:身体功能（简版）
21. 您是否感觉腿部或手臂力气比以前减少了?
完全没有
有一点
比较明显
非常明显
22. 您最近一次测握力（如测过）约多少公斤?____公斤（可不填）
第五部分:晋剧参与可行性
23. 您是否愿意尝试或已经参与晋剧演唱/排练活动?
愿意
不愿意
已参与
24. 如果您愿意或已参与，主要动机是什么?（可多选）
喜欢戏曲文化
听说对呼吸有好处
和朋友一起活动有趣
想锻炼身体
其他:
25. 如果您不愿意，主要障碍是什么?（可多选）
体力跟不上
没有时间
没有合适场所
不感兴趣
担心唱不好
其他:
26. 您认为参加晋剧活动可能对您的“呼吸”有多大帮助?
很大帮助
有些帮助
没有帮助
可能有害
27. 您认为参加晋剧活动可能对您的“情绪”有多大改善?
很大改善
有些改善
没有改善
可能更差
28. 您认为参加晋剧活动可能对您的“腿部/腰部力气”有多大锻炼?
很大锻炼
有些锻炼
没有锻炼
可能加重不适
29. 您希望社区提供哪些支持来推广这类活动?（可多选）
免费场所
专业老师指导
小组活动
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其他:
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