中老年人营养与健康调查问卷

尊敬的参与者:

我们邀请您参加由南昌大学第一附属医院支持的“营养与健康调查”。您参加此次调查是完全自愿的,如果同意,请在知情同意书的签字页签字。

本次调查想了解日常饮食与大脑功能、肌肉力量等中老年健康状况之间的关系。如果您同意参与,需要填写一份健康和饮食习惯问卷,完成简单的身体测量(体成分、握力,均无创),并自愿提供一次空腹血液样本;个别参与者可自愿选择是否采集微量皮肤组织(约3毫米,局部麻醉,由专业医生无菌操作)。作为参与回报,您可以免费进行一次健康状况评估。
1. 1.姓名:_________
2.性别:
3. 3.年龄: _________ 岁
4. 4.身份证号:_________
5. 5.手机:____________
6. 6.固定电话:_________
7.民族:
社会经济学
1.您目前的婚姻状况是
9. 2.包括您本人在内,您全家共有几口人共同生活: ____________ 人
3.您的文化程度是
人体测量学
11. 1.您现在的体重为: _________ 千克/公斤
12. 2.您现在的身高为: _________ 厘米
13. 3.您现在的腰围为: _________ 厘米
4.在过去12个月内,您的体重较以往是否发生过显著变化?
生活方式
1您是否吸过烟?
2您现在吸烟吗?
3到目前为止您吸烟量是否超过了100支?
18. 4您开始吸烟的年龄大约是 ____________ 岁。
5您是否规律饮酒(≥12次/年)
6.饮酒的种类和频率
6.1是否喝低度白酒(<40度)?
6.2喝的频率(<40度白酒)?
6.3在您喝的那几天里,一般每天喝多少(<40度白酒):
6.4是否喝高度白酒(≥40度)?
6.5喝的频率(≥40度白酒)?
6.6在您喝的那几天里,一般每天喝多少(≥40度白酒)?
6.7是否喝黄酒、葡萄酒、果酒等?
6.8喝的频率(黄酒、葡萄酒、果酒)?
6.9在您喝的那几天里,一般每天喝多少(黄酒、葡萄酒、果酒):
6.10是否喝啤酒(1瓶=570毫升,一听=355毫升)?
6.11喝的频率?
6.12在您喝的那几天里,一般每天喝多少(啤酒):
体力活动及娱乐活动

说明:

重度身体活动是指需要您花费大力气完成,呼吸较平常明显增强的活动。

中等强度身体活动是指需要您花费中等力气完成,呼吸较平常稍微增强的活动。

1.最近7天里,您花多少天做重度身体活动,像是提重物、有氧运动或快骑自行车?(仅回想您所做过每次至少10分钟的那些身体活动。)
1.1在参与重度身体活动的那些天,您通常每天花多少时间做重度身体活动?
2.最近7天里,您花多少天做中等强度身体活动,像提拿轻的物品、正常的速度骑自行车或网球双打?(仅回想您所做过每次至少10分钟的那些身体活动;不包含走路。)
2.1在参与中等强度身体活动的那些天,通常您每天花多少时间做中等强度身体活动?
3.想一想最近7天您花多少天在走路,包含工作、在家、从某地到某地、娱乐、游戏或休闲时的走路。最近7天里,您花多少天走每次至少10分钟的路?
3.1在走路的那些天,您通常每天花多少时间在走路?
经史
1.在过去12个月内,您有过至少一次月经(不包括由于疾病或手术引起的出血)?
既往史
4.以下问题,请您回顾您过去被医生诊断的健康状况

4.1您是否曾被诊断有以下肿瘤,如结肠癌、肝癌、肺癌、胃癌、甲状腺癌、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等?


4.1.1您是否患有宫颈癌?
宫颈癌确诊时间(岁)
患宫颈癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.2您是否患有子宫内膜癌?
子宫内膜癌确诊时间(岁)
患子宫内膜癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.3您是否患有结肠癌?
结肠癌确诊时间(岁)
患结肠癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.4您是否患有肝癌?
肝癌确诊时间(岁)
患肝癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.5您是否患有肺癌?
肺癌确诊时间(岁)
患肺癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.6您是否患有胃癌?
胃癌确诊时间(岁)
患胃癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.7您是否患有食管癌?
食管癌确诊时间(岁)
患食管癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.8您是否患有甲状腺癌?
甲状腺癌确诊时间(岁)
患甲状腺癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.9您是否患有白血病癌?
白血病癌确诊时间(岁)
患白血病癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.10您是否患有淋巴瘤?
淋巴瘤确诊时间(岁)
患淋巴瘤详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.11您是否患有多发性骨髓癌?
多发性骨髓癌确诊时间(岁)
患多发性骨髓癌详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
4.1.12您是否患有其他肿瘤?

4.2 您是否曾被诊断有心脑血管相关疾病,如高血压、冠心病、中风、动脉粥样硬化、心肌梗死、充血性心力衰竭、短暂性脑缺血、心律失常等?

4.2.1您是否患有高血压?
高血压确诊时间(岁)
患高血压详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.2.2您是否患有冠心病?
冠心病确诊时间(岁)
患冠心病详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.2.3您是否患有中风/卒中/短暂性脑缺血?
中风/卒中/短暂性脑缺血确诊时间(岁)
患中风/卒中/短暂性脑缺血详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.2.4您是否患有动脉粥样硬化?
动脉粥样硬化确诊时间(岁)
患动脉粥样硬化详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.2.5您是否患有心肌梗死?
心肌梗死确诊时间(岁)
患心肌梗死详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.2.6您是否患有充血性心力衰竭?
充血性心力衰竭确诊时间(岁)
患充血性心力衰竭详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.2.7您是否患有其他心脑血管疾病?

4.3您是否被诊断有代谢相关疾病,如糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高尿酸血症、痛风等?

4.3.1您是否患有2型糖尿病?
2型糖尿病确诊时间(岁)
患2型糖尿病详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.2您是否患有1型糖尿病?
1型糖尿病确诊时间(岁)
患1型糖尿病详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.3您是否患有糖尿病并发症?
糖尿病并发症确诊时间(岁)
患糖尿病并发症详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.4您是否患有高脂血症
高脂血症确诊时间(岁)
患高脂血症详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.5您是否患有痛风
痛风确诊时间(岁)
患痛风详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.6您是否患有脂肪肝
脂肪肝确诊时间(岁)
患脂肪肝详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.7您是否患有高尿酸血症
高尿酸血症确诊时间(岁)
患高尿酸血症详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.8您是否患有甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进确诊时间(岁)
患甲状腺功能亢进详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.9您是否患有甲状腺功能低下
甲状腺功能低下确诊时间(岁)
患甲状腺功能低下详细信息
  • 不确定
近半年是否进行治疗
目前是否服药
是否遵医嘱服药
4.3.10您是否患有其他代谢相关疾病:

食物频率调查表

请您仔细回忆一下您近一年的饮食情况,请您尽量准确填写下列食物的食用频率并估计平均每次的食用量。

一.粮谷类(主食)

1.1 大米及其制品:米饭/粥/米粉/粽子/烧卖等食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
127. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1面粉及其制品:面条/面包/饺子/馄炖(1:3)/包子/(1:2)/馒头(1:1.5) 食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
132. 2.5平均每次吃多少?________克
3.1杂粮:小米/玉米/燕麦/荞麦/糙米等食用频率
3.2每天吃几次?
3.3每周吃几次?
3.4每月吃几次?
137. 3.5平均每次吃多少?________克
4.1薯类:红薯/山药/芋头等食用频率
4.2每天吃几次?
4.3每周吃几次?
4.4每月吃几次?
142. 4.5平均每次吃多少?________克
5.1零食点心:红薯饼/南瓜饼/萝卜糕/马蹄糕/蛋糕/糖果/巧克力食用频率
5.2每天吃几次?
5.3每周吃几次?
5.4每月吃几次?
147. 5.5平均每次吃多少?________克
二、禽畜肉类
1.1猪肉/猪排骨(70%)食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
152. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1牛肉食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
157. 2.5平均每次吃多少?________克
3.1羊肉食用频率
3.2每天吃几次?
3.3每周吃几次?
3.4每月吃几次?
162. 3.5平均每次吃多少?________克
4.1禽肉:鸡/鸭/鹅/鸽子肉等食用频率
4.2每天吃几次?
4.3每周吃几次?
4.4每月吃几次?
167. 4.5平均每次吃多少?________克
5.1肝脏/血食用频率
5.2每天吃几次?
5.3每周吃几次?
5.4每月吃几次?
172. 5.5平均每次吃多少?________克
6.1是否吃其他内脏?
6.2食用频率
6.3每天吃几次?
6.4每周吃几次?
6.5每月吃几次?
178. 6.6平均每次吃多少?________克
三、水产类
1.1淡水鱼:草鱼/鲢鱼/鳊鱼/鲫鱼/鲈鱼/刁子鱼/鳝鱼(整条60%,鱼块80%)食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
183. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1咸水鱼:带鱼/黄鱼/剥皮鱼/三文鱼/鳕鱼等食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
188. 2.5平均每次吃多少?________克
3.1虾/蟹(50%)虾仁/虾皮/蟹肉(100%)食用频率
3.2每天吃几次?
3.3每周吃几次?
3.4每月吃几次?
193. 3.5平均每次吃多少?________克
4.1软体动物类:鱿鱼/海蜇/贝类(20%)/螺类(40%)食用频率
4.2每天吃几次?
4.3每周吃几次?
4.4每月吃几次?
198. 4.5平均每次吃多少?________克
四、蛋类
1.1鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋/鸽子蛋等食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
203. 1.5平均每次吃多少?________克(一个鸡蛋约重50克,一个鸭蛋约重80克左右,一个鹌鹑蛋约重10克,一个鸽子蛋约重17克)
五、豆类及其制品
1.1大豆及其制品:黄豆/黑豆/腐竹/ 豆腐干/千张(1:2)/豆腐(1:5)/豆浆/豆腐脑(1:20)食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
208. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1杂豆:干绿豆/红豆/蚕豆/豌豆食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
213. 2.5平均每次吃多少?________克
六、蔬菜
1.1深色叶菜/花菜:小白菜/生菜/菠菜/菜苔/空心菜/苋菜/油麦菜/韭菜/西兰花等食用频率、蔬菜
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
218. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1浅色叶菜/花菜:大白菜/娃娃菜/菜花/西芹/包菜等食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
223. 2.5平均每次吃多少?________克
3.1根茎类蔬菜:土豆/莲藕/马蹄/凉薯食用频率
3.2每天吃几次?
3.3每周吃几次?
3.4每月吃几次?
228. 3.5平均每次吃多少?________克
4.1萝卜/莴苣/芦笋/蒜苔/茭白/洋葱食用频率
4.2每天吃几次?
4.3每周吃几次?
4.4每月吃几次?
233. 4.5平均每次吃多少?________克
5.1胡萝卜/南瓜食用频率
5.2每天吃几次?
5.3每周吃几次?
5.4每月吃几次?
238. 5.5平均每次吃多少?________克
6.1鲜豆类:豆角/四季豆/荷兰豆/扁豆/豇豆/豆芽/鲜毛豆/豌豆/蚕豆食用频率
6.2每天吃几次?
6.3每周吃几次?
6.4每月吃几次?
243. 6.5平均每次吃多少?________克
7.1瓜茄类:冬瓜/瓠子/笋瓜/葫芦/丝瓜/苦瓜/黄瓜/茄子等食用频率
7.2每天吃几次?
7.3每周吃几次?
7.4每月吃几次?
248. 7.5平均每次吃多少?________克
8.1西红柿/圣女果食用频率
8.2每天吃几次?
8.3每周吃几次?
8.4每月吃几次?
253. 8.5平均每次吃多少?________克
9.1青椒/红椒食用频率
9.2每天吃几次?
9.3每周吃几次?
9.4每月吃几次?
258. 9.5平均每次吃多少?________克
10.1菇类:香菇/平菇/杏鲍菇/金针菇等食用频率
10.2每天吃几次?
10.3每周吃几次?
10.4每月吃几次?
263. 10.5平均每次吃多少?________克
11.1菌类:木耳/银耳等食用频率
11.2每天吃几次?
11.3每周吃几次?
11.4每月吃几次?
268. 11.5平均每次吃多少?________克
12.1藻类:海带/海白菜/紫菜等食用频率
12.2每天吃几次?
12.3每周吃几次?
12.4每月吃几次?
273. 12.5平均每次吃多少?________克
七、水果
1.1柑橘类:橙子/橘子/芦柑/柚子等食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
278. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1仁果类:苹果/梨/山楂食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
283. 2.5平均每次吃多少?________克
3.1蕉类:香蕉/芭蕉等食用频率
3.2每天吃几次?
3.3每周吃几次?
3.4每月吃几次?
288. 3.5平均每次吃多少?________克
4.1浆果类:葡萄/提子/草莓/桑椹/石榴猕猴桃食用频率
4.2每天吃几次?
4.3每周吃几次?
4.4每月吃几次?
293. 4.5平均每次吃多少?________克
5.1芒果/柿子/杏食用频率
5.2每天吃几次?
5.3每周吃几次?
5.4每月吃几次?
298. 5.5平均每次吃多少?________克
6.1火龙果/菠萝/山竹/枇杷/榴莲食用频率
6.2每天吃几次?
6.3每周吃几次?
6.4每月吃几次?
303. 6.5平均每次吃多少?________克
7.1西瓜食用频率
7.2每天吃几次?
7.3每周吃几次?
7.4每月吃几次?
308. 7.5平均每次吃多少?________克
8.1哈密瓜/木瓜/香瓜食用频率
8.2每天吃几次?
8.3每周吃几次?
8.4每月吃几次?
313. 8.5平均每次吃多少?________克
9.1荔枝/龙眼食用频率
9.2每天吃几次?
9.3每周吃几次?
9.4每月吃几次?
318. 9.5平均每次吃多少?________克
10.1枣:鲜枣/干枣食用频率
10.2每天吃几次?
10.3每周吃几次?
10.4每月吃几次?
323. 10.5平均每次吃多少?________克
11.1桃/黑布林/李子/杨梅/樱桃食用频率
11.2每天吃几次?
11.3每周吃几次?
11.4每月吃几次?
328. 11.5平均每次吃多少?________克
12.1甘蔗食用频率
12.2每天吃几次?
12.3每周吃几次?
12.4每月吃几次?
333. 12.5平均每次吃多少?________克
13.1干果蜜饯食用频率
13.2每天吃几次?
13.3每周吃几次?
13.4每月吃几次?
338. 13.5平均每次吃多少?________克
14.1果酱食用频率
14.2每天吃几次?
14.3每周吃几次?
14.4每月吃几次?
343. 14.5平均每次吃多少?________克
八、坚果
1.1油脂坚果:核桃(60%)/花生(70%) 葵花籽/榛子/开心果/松子(50%)/

腰果/杏仁及其它果仁(100%)食用频率

1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
348. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1淀粉类坚果:栗子/莲子食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
353. 2.5平均每次吃多少?________克
九、奶类及其制品
1.1普通牛奶食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
358. 1.5平均每次吃多少?________克
2.1酸奶食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
363. 2.5平均每次吃多少?________克
3.1配方奶粉食用频率
3.2每天吃几次?
3.3每周吃几次?
3.4每月吃几次?
368. 3.5平均每次吃多少?________克
十、饮料和水
1.1水:白开水/矿泉水/纯净水饮用频率
1.2每天喝几次?
1.3每周喝几次?
1.4每月喝几次?
373. 1.5平均每次喝多少?________ml
2.1碳酸饮料:可乐/雪碧/芬达等食用频率
2.2每天喝几次?
2.3每周喝几次?
2.4每月喝几次?
378. 2.5平均每次喝多少?________ml
3.1果蔬汁饮料:汇源果汁/果粒橙/鲜果乐/农夫果园番茄汁饮用频率
3.2每天喝几次?
3.3每周喝几次?
3.4每月喝几次?
383. 3.5平均每次喝多少?________ml
4.1鲜榨果蔬汁食用频率
4.2每天喝几次?
4.3每周喝几次?
4.4每月喝几次?
388. 4.5平均每次喝多少?________ml
5.1乳酸菌饮料:养乐多/喜乐多/娃哈哈食用频率
5.2每天喝几次?
5.3每周喝几次?
5.4每月喝几次?
393. 5.5平均每次喝多少?________ml
6.1乳饮料:营养快线/奶茶等食用频率
6.2每天喝几次?
6.3每周喝几次
6.4每月喝几次?
398. 6.5平均每次喝多少?_________ml
7.1咖啡食用频率
7.2每天喝几次?
7.3每周喝几次?
7.4每月喝几次?
403. 7.5平均每次吃多少?___________克
8.1茶:红茶/绿茶/乌龙茶食用频率
8.2每天喝几次?
8.3每周喝几次?
8.4每月喝几次?
408. 8.5平均每次喝多少?___________ml
9.1茶类饮料食用频率
9.2每天喝几次?
9.3每周喝几次?
9.4每月喝几次?
413. 9.5平均每次喝多少?________ml
10.1米酒食用频率
10.2每天喝几次?
10.3每周喝几次?
10.4每月喝几次?
418. 10.5平均每次喝多少?___________ml
11.1冰淇淋食用频率
11.2每天吃几次?
11.3每周吃几次?
11.4每月吃几次?
423. 11.5平均每次吃多少?___________克
12.1蜂蜜食用频率
12.2每天吃几次?
12.3每周吃几次?
12.4每月吃几次?
428. 12.5平均每次吃多少?___________克
十一、油脂类
1.1植物油食用频率
1.2每天吃几次?
1.3每周吃几次?
1.4每月吃几次?
433. 1.5平均每次吃多少?___________克
2.1动物油食用频率
2.2每天吃几次?
2.3每周吃几次?
2.4每月吃几次?
438. 2.5平均每次吃多少?___________克
十二、加工食品类
1.1您近一年是否吃过汉堡披萨等洋快餐?
1.2您近一年是否吃过腌制的熏烤鱼肉肠类?
1.3您近一年是否吃过腌菜或泡菜?
1.4您近一年是否吃过腌菜或泡菜?
1.5您近一年是否吃过油炸食品?
十三、调味品
1.1您近一年在家吃饭时盐的口味是
AD8 失智症评估量表
1.判断力出现问题 (如: 无法做决定, 思考能力出问题)
2. 对嗜好或喜欢的活动减少兴趣
3. 一遍又一遍地重复同样的事情 (如:重复同样的问题/故事/论述)
4. 使用工具或电器时遇到困难 (如: 电脑, 微波炉, 电视遥控器)
5. 忘记正确的月份或年份
6. 无法处理复杂的财务事务 (如: 付清账单, 报所得税...)
7. 不记得约好的事情
8. 日常思考记忆出现问题
帕金森分级
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