（参加活动前）社区高血压患者自我管理调查问卷

给调查对象的一封信

亲爱的高血压患者：

您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员。预防和控制高血压需要您的积极参与，才能把您的血压控制在正常范围。为了解您参加“社区高血压自我管理小组”活动前后高血压防治方面的知识、态度和行为情况，以便根据您的实际情况对您的高血压病进行针对性的指导，我们开展这次调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，希望您能根据实际情况进行回答。此次调查会耽误您的一些时间，请您谅解。感谢您的支持配合！

 

1. 镇街
2. 居/村委会名称
3. 姓名
4. 家庭住址
5. 联系电话
6. 请输入您的出生日期：
7. 您的性别：
8. 文化程度（ ）
9. 家庭人均月收入（ ）
10. 您最近一次测量的血压值是：_________ /_________mmHg
11.

您何时被医院诊断患有高血压： ______年______月，诊断医院是：_____________________

12. 您知道高血压的诊断标准是多少吗？（ ）
13. 您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？
14. 您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？（ ）
15. 您认为高血压应该如何治疗？（ ）
16. 高血压患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？（ ）
17. 您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。）（ ）
18. 您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。
19. 您的饮食习惯是（ ）
20. 您每天都吃蔬菜和水果吗？（ ）
21. 您平时是否每周做5天以上、每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？（ ）
22. 过去6个月中，您会感到精神紧张吗？（ ）
23. 过去6个月中，您采取什么措施控制体重？（可多选）（ ）
24. 您目前采用哪些方法来控制血压？(选 ② 则直接跳到第26题，选 ④ 则跳到第30题)（ ）
25. 您采用了哪些非药物治疗的方法？（ ）
26.

您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选②则直接跳到第28题）

  • ①有
  • ②没有
a. 您是否有忘记服药的经历？
 b.您是否有时不注意服药？
c.自觉症状改善时，您是否曾停药？
 d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？
27. 您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（ ）
28. 经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？（ ）
29. 您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？（ ）
30. 您目前看病主要采取付费方式？ （ ）
31. 您家里有血压计吗？（ ）
32. 您多长时间测量血压一次？（ ）
33. 您自我感觉血压控制情况？（ ）
34. 您能经常与医生交流您的病情吗？ （ ）
35. 您相信自己在医生的指导下，能够管理自己的高血压吗？（ ）
36. 您相信您能够克服高血压给您带来的生活不便和不良情绪吗？（ ）
37. 您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（ ）
38. 您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？（ ）
39. 您倾向于选择哪种高血压管理方式？（ ）
40. 您听说过高血压自我管理小组吗？（ ）
41. 您是通过什么途径知道高血压自我管理小组的？
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