中山医院胃癌中医证候采集表
1. 姓名：
2. 病历号
3. 采集阶段
新辅助化疗
术后化疗
化疗3疗程
化疗6疗程
选项5
选项6
选项7
4. 采集时间
5. 面色
淡白
晄白
红润
颧红
痿黄
黄染
晦暗
青
黧黑
6. 望目
目赤
白睛黄染
眼结膜苍白
眼球凹陷
眼神黯淡
眼睑水肿
目眦干裂
无神
有神
7. 唇色
淡白
紫暗
红
淡红
暗红
8. 舌色
淡红
淡白
红
绛
紫红
淡紫
紫
青紫
9. 舌形
胖大
瘦小
齿痕
瘀斑瘀点
裂纹
芒刺
舌下络脉曲张
适中
10. 苔色
白
黄白相兼
黄
灰
黑
11. 苔质
厚
薄
腻
燥
腐
滑
涎
少/无
剥
12. 分布
舌中
舌根
舌边
舌尖
13. 脉象
浮
洪
濡
沉
迟
缓
弦
弱
滑
数
涩
细
结代
关大
尺大
紧
左
右
14. 全身
有
无
形体消瘦
面目浮肿
下肢水肿
15. 问声味
无
轻
中
重
口秽
嗳气
呃逆
16. 寒
无
有
畏寒
恶寒
17. 发热
无
轻（37.3-38）
中（38.1-39）
重（＞39）
18. 潮热
无
午后
夜间
上午
饭后
不定时
全天
19. 问汗
无
有
自汗
盗汗
20. 问头面五官
无
有
头晕
头胀
头痛
目眩
视糊
耳鸣
口淡
口粘
口苦
口干
口渴
口疮
健忘
21. 问心胸
无
有
胸闷
心悸
胸痛
22. 问胸胁脘腹
无
轻
中
重
胃痛
胃胀
腹胀
腹痛
协痛
胁胀
23. 胃痛性质
胀痛
刺痛
隐痛
灼痛
痛有定处
痛无定处
无明显不适
24. 胃痛发作时间
饥饿
饭后
不定时
持续
无
25. 问饮食
无
轻
中
重
纳差
呕恶
泛酸
嘈杂
26. 问二便
无
轻
中
重
便溏
便干
尿频
27. 问二便
无
有
肠鸣
矢气
溏结不调
完谷不化
大便不爽
黑便
小便清长
尿黄
少尿
癃闭
小便短赤
28. 失眠
无
入睡困难
夜半易醒
醒后能入睡
醒后难入睡
早醒
29. 嗜睡
无
有，醒后解乏
有，醒后不解乏
30. 多梦
无
有
31. 问情志
无
有
急躁易怒
抑郁
喜太息
32. 问全身
无
有
腰膝酸软
手足麻木
五心烦热
手足发冷
肢体困重
神疲乏力
皮肤瘙痒
关节疼痛
体重变化
33. 胸腹
无
有
腹水
腹部积块
胸水
34. 饮食偏嗜
甘
辛辣
咸
酸
无明显偏嗜
35. 食物性质偏嗜
热饮热食
冷饮冷食
肥甘厚味
异食癖
消谷善饥
无明显偏嗜
36. 咽喉不适
异物感，咳不出来
痰多，能咳出来
痰少，不易咳出
痰粘，不易咳出
无
37. 胃癌分期
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