疗效随访

本问卷主要收集患者基本信息，以便于后续用药效果比较，我们会随访4个月，密切关注用药效果，此问卷需要5分钟左右，感谢您的配合!
1. 您的姓名：
2. 此表格询问您与您的肠胃问题有关的症状的严重程度。答案没有对错之分。请尽可能准确地回答每个问题。对于每个症状，请勾出最能描述过去2周症状严重程度的数字。如果您没有经历过这种症状，请勾0；如果症状一直很轻，请勾1；如果症状一直较轻，请勾2：如果它是适中的，请勾3；如果情况较重，请勾4；如果已经非常严重，请勾5.请务必回答每一个问题。)请对下列症状在过去两周内的严重程度评分：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
白天出现胃灼热（胸部或喉咙的烧灼感）
晚上（躺着）出现胃灼热（胸部或喉咙的烧灼感）
白天出现胃反流（胃液进入喉咙）
晚上（躺着）出现胃反流（胃液进入喉咙）
白天感到胸部不舒服
晚上(睡觉时)胸部感到不舒服
上腹部(肚脐上方)疼痛
下腹部(肚脐以下)疼痛
上腹部(肚脐上方)不适
下腹部(肚脐以下)不适
胃或腹部(体积)明显变大
腹部肿胀感(你感觉需要松解你的衣服)
胃饱胀感
食欲不振(食欲减退)
口中有苦味或酸味
恶心(感觉胃部不舒服，好像要呕吐)
干呕(像呕吐一样，但什么也吐不出来)
呕吐(呕出胃内容物)
无法吃一顿普通或正常的饭
饭后感到过度腹胀或饱胀
3. 行动能力
4. 自己照顾自己
5. 日常活动(如工作，学习，家务事，家庭或休闲活动)
6. 疼痛/不舒服
7. 焦虑(如紧张，担心，不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣，没乐趣，提不起精神等等)
8. 请您自评健康状态：标尺的刻度是0—100，0表示“您想象中最差的健康状态”，100表示 “您想象中最好的健康状态。请在刻度尺上选择您认为今天的健康状况所在位置并填写：

您想象中最差的健康状态(0)
您想象中最好的健康状态(100)
9. 近2周完全自发排便次数（定义为排便前24小时内未使用任何泻药、灌肠剂或辅助排便的药物/栓剂，且排便后有完全排空感或排便结束感，排便过程中无肛门梗阻感或过度费力）
请选择
10. 请根据下图选择您过去2周的最常见的大便性状

请选择
11. 请根据您过去两周内的实际感受，阅读以下9个项目，勾选最符合您情况的选项，答案无对错之分，请根据第一反应作答，无需反复思考，
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难，睡眠不安或睡眠过多
食欲不振或暴饮暴食
自我否定或过度自责
阅读，工作/学习或日常生活中注意力难以集中
动作或说话速度明显迟缓，或坐立不安，烦躁
出现"不如死掉"或伤害自己的念头
困倦或没有活力
12. 请根据您过去两周内的实际感受，阅读以下7个项目，勾选最符合您情况的选项，答案无对错之分，请根据第一反应作答，无需反复思考，
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
13. 睡眠质量：近2周，总的来说，您认为自己的睡眠质量
14. 近2周，晚上上床睡觉通常在几点
15. 近月2周，从上床到入睡需要多少分钟？
16. 近2周，通常实际睡眠几小时
17. 睡眠情况
  • 无
  • 少于1次/周
  • 1-2次/周
  • 3次/周及以上
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
18. 近2周，通常早上几点起床
19. 日间功能障碍和催眠药物
  • 无
  • 少于1次/周
  • 1-2次/周
  • 3次/周及以上
近1个月，您常感到困倦吗？
近1个月，您做事情的精力不足吗？
20. 近2周，使用乳果糖、开塞露等紧急排便药物的次数？
21. 过去两周内，您如何评价消化道整体症状（包括胃部不适与便秘）的改善情况？
22. 您是否有其他不舒服的地方？
23. 您目前的体重
24. 氟西汀+奥氮平是否每天在服用
25. 两种药现在如何吃的？
26. 标题
  • 没有时间
  • 偶尔
  • 有时
  • 多数时间
  • 总是
感到腹胀
感到身重
感到身体不舒服
有便意但排便困难
与他人在一起感到不自在
因为便秘，吃的越来越少了吗
关心吃什么
担心不能随意选择食物
出门在外，因频繁去卫生间感到不自在
总是担心改变生活习惯
为不知何时排便而担心
因不排便而影响生活
担心情况越来越糟
感到身体不能工作
大便次数比想象的要少
对大便满意吗
对以往治疗满意吗
27. 写出这个动物的名字
28. 写出这个动物的名字
29. 写出这个动物的名字
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