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1. 您的姓名：
2. 病人来源
3. 您的性别：
4. 您的年龄
5. 请输入您的手机号码：
6. 您的病程（从出现带状疱疹皮疹到现在的天数）
7. 您的皮疹部位（可多选）
8. 您的疼痛程度为：
无疼痛(0)
非常疼痛(10)
9. 请根据肝胆湿热证候积分量表对您的症状进行评分（治疗前）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
水疱数目（1-10个；11-30个；＞30个）
水疱簇数（1-2簇；3-4簇；≥5簇）
糜烂（点状糜烂，无渗出；片状糜烂，少量渗出；大片糜烂，渗出明显）
皮肤状态（淡红，无肿胀；焮红灼热，轻度肿胀；焮红灼热，明显肿胀）
灼热痛（偶有，不影响睡眠；阵发，影响睡眠；持续剧痛，无法入睡）
口苦咽干（偶有；经常；持续）
烦躁易怒（偶有；烦躁可以自控；烦躁不能自控）
纳呆（食欲稍减退；食欲明显减退；不思饮食）
溲赤（小便偏黄；小便深黄；尿赤，排尿灼热感）
便黏（大便不成型；黏滞，排之不爽；黏滞难排）
舌象（薄白苔；苔薄黄；苔黄腻；苔黄厚腻）
脉象（平脉；脉弦；脉弦数；脉弦滑数）
10. 皮肤病生活质量指数（DLQI）评估（近一周）
  • 0分（没有）
  • 1分（轻微）
  • 2分（严重）
  • 3分（极其严重）
皮肤瘙痒或疼痛症状严重程度
皮肤病变让你觉察到或感到尴尬程度
皮肤病变对购物、家务或园艺活动的影响程度
皮肤病变对穿着的影响程度
皮肤病变对社交、外出活动或娱乐的影响程度
皮肤病变多大程度上让体育运动变困难
皮肤病变是否使你暂停工作或学习
皮肤病变给同伴、亲密朋友或家人带来麻烦的程度
皮肤病变对性生活的困扰程度
治疗过程给生活带来的困扰程度，比如没时间整理屋子或治疗占用你很多时间
11. 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评测（近一个月）
晚上上床睡觉通常时间（ 点钟）
从上床到入睡通常需要时间（ min）
早上起床通常时间（ 点钟）
每夜通常实际睡眠时间（ 小时）
12. 近一个月因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30min不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
13. 近一个月总的睡眠质量
14. 近一个月使用药物催眠的情况
15. 近一个月常感到困倦的情况
16. 近一个月做事情精力不足的情况
17. 焦虑自评量表（SAS）（最近1周）
  • 没有或极少（1分）
  • 有时（2分）
  • 经常（3分）
  • 持续（4分）
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心理烦乱和觉得惊恐
我觉得我可能要发疯
我觉得一切都好，不会发生什么不幸（反向计分）
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感到容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（反向计分）
我觉得心跳加快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易（反向计分）
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的（反向计分）
我脸红发热
我容易入睡，并且一夜睡得很好（反向计分）
我做恶梦
18. 请拍摄全部皮损图片1（自然光照好的地方）
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19. 请拍摄全部皮损图片2（自然光照好的地方）
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20. 请拍摄全部皮损图片3（自然光照好的地方）
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21. 请拍摄全部皮损图片4（自然光照好的地方）
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