健康体重维持-检前综合问卷

请如实、完整填写问卷，信息越准确，健康评估越有价值，感谢您的配合

姓名

性别

男女

年龄

电话

所在科室

职业

静态/久坐类（如:办公室文员、程序员）轻度体力类（如:教师、销售、护士）中度体力类（如:快递员、一般工人、搬运工）重度体力类（如:建筑工人、矿工、伐木工）极重度体力类（如:抢险救灾人员、高强度消防员）

宗教信仰

有无

民族

文化程度

初中及以下高中/中专大专/本科硕士及以上

身高（单位cm）

当前的体重（kg）

每天运动准备投入时间（也可以碎片化运动时间相加）

30分钟以内30-60分钟1-2小时2小时以上

直系亲属是否存在肥胖、高血脂、糖尿病等代谢相关问题

是否

家族日常饮食、运动习惯是否整体偏向高油高糖、缺乏活动

是否

22.具有以下相关情况:

血压正常高值（注:120~139/80~89mmHg）血脂边缘升高（TC≥5.2且＜6.2；LDL-C≥3.4且＜4.1；TG≥1.7且＜2.3）糖尿病前期(空腹血糖（FPG）：6.1～6.9 mmol/L、OGTT 口服 75g 葡萄糖后 2 小时血糖：7.8～11.0 mmol/L）、5.7%～6.4%）高尿酸血症无上述疾病

具有以下相关疾病：

2型糖尿病血脂异常高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病非酒精性脂肪性肝病多囊卵巢综合征女性不孕睡眠呼吸暂停综合征骨关节炎痛风其他（请注明）

具有以下严重疾病：

心肌梗死心力衰竭脑卒中糖尿病慢性并发症（如视网膜病变，肾功能不全）肝硬化肥胖相关性癌症其他（请注明）

吸烟史

从不吸烟既往吸烟，已戒目前吸烟

饮酒史

从不饮酒既往饮酒，已戒目前饮酒

在过去7天中，您有多少天进行了剧烈身体活动（如搬运重物、挖掘、健美操、快速骑自行车等）?

填入活动天数（天）无剧烈身体活动（若无下一题不用填）

在其中的一天里，您通常花多长时间进行剧烈身体活动?

（）小时:（）分钟不清楚/无法确定

在过去7天中，您有多少天进行了中等强度身体活动（如搬运较轻物品、正常速度骑自行车、双打网球等，不包括步行）?

（）天无中等强度身体活动（若无下一题不用填）

开展中等强度活动的单日平均时长:

（）小时（）分钟不清楚/无法确定

在过去7天中，您有多少天步行时间不少于10分钟?

（）天无达标步行（若无下一题不用填）

达标步行日的单日平均步行时长:

（）小时（）分钟不清楚/无法确定

在过去7天中，您在一个工作日通常坐着的时间是多少?（包括工作、学习和休闲时坐着的时间）

（）小时（）分钟不清楚/无法确定

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