邵阳市基层中医寻宝申报表
以下问卷请如实填写,并将以下相关佐证材料纸质版邮寄至邵阳市中医医院医务部:《邵阳市基层中医寻宝申报表》、申报人身份证及相关行医资质(如有)、传承证明材料、3-5份完整典型病例、项目照片、视频、证书、手稿、媒体报道等佐证资料。
1. 项目名称
2. 项目类别
特色诊疗技术
经验方药
传承人才
文献实物
养生文化/功法
少数民族医药
3. 项目起源/传承年限:
传承:______代
应用:______年
4. 所属流派/家族
5. 主要适应症
6. 禁忌症
7. 姓名
8. 性别
男
女
9. 年龄
10. 联系电话
11. 身份证号
在此输入说明文字
12. 住址
13. 从业年限
14. 执业资质
乡村医生
中医执业医师
确有专长
无正规资质
15. 传承身份
家族传承人
师承弟子
民间医师
16. 技术/方药简述(操作步骤、药物组成、用法用量、使用频次等)
17. 传承谱系(从上至下依次填写先祖、师承、本人信息)
18. 典型病例摘要(简述 3—5 例典型病例,发病情况、诊疗过程、疗效)
19. 项目特色与优势(简、便、验、廉、地域特色、民族特色等)
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