《高三学生家庭情况家校沟通问卷》

尊敬的家长您好！
我是本班新任高三班主任，高三是孩子升学关键一年，本次家访旨在搭建家校协同桥梁。问卷内容仅用于全面掌握孩子成长环境，严格保密，为后续针对性陪伴、辅导提供参考，请客观如实填写。
一、家庭基础信息
2. 1. 学生姓名：________
2. 家庭常住人口：人；父母工作情况：
3. 日常陪伴孩子学习的主要监护人：
二、家庭学习环境
1. 家中是否有独立安静的书房/书桌供孩子学习？
2. 居家学习时，外界干扰情况（电视、客人、弟妹吵闹、家长打牌玩手机等）：
3. 孩子在家使用手机管理方式：
三、您眼中孩子的学习状态
1. 孩子在家学习自律性评价：
2. 孩子偏科情况，您观察到的强弱科目，以及在家是否主动补强弱科：
3. 孩子面对成绩起伏的反应，在家是否会主动和您聊考试得失：
4. 孩子在家写作业、复盘错题的时长，是否存在熬夜刷题/拖延到深夜的情况：
四、亲子沟通与家庭教育方式
1. 您和孩子谈论学习的频率：
2. 您对孩子高三的期待与底线：（可写目标分数/本科底线/只要求尽力即可）
3. 当孩子成绩下滑、心态崩溃时，您通常的处理方式：
4. 您是否经常拿自家孩子和亲戚、同班同学对比？
5. 家庭内部是否存在容易引发孩子负面情绪的矛盾（父母分歧、亲子冲突、亲属压力等）：
五、孩子心理、生活与习惯
1. 您观察孩子近期情绪状态：
22. 2. 孩子作息情况：日常睡觉时间____，是否存在熬夜玩手机、早起困难问题？_______________
3. 孩子饮食、运动情况：是否缺乏锻炼、食欲不振、作息紊乱；有无过敏、慢性病等身体情况：
4. 有无早恋、人际交往、沉迷游戏等您担忧的问题，简单说明：
六、家校协同需求
1. 过往两年，孩子在校是否出现违纪、心理、人际等特殊情况，需要老师重点留意：
2. 高三这一年，您希望班主任重点关注孩子哪些方面（成绩提升、心态疏导、行为习惯、人际交往等）：
3. 您理想中的家校沟通方式：
4. 对于学校、班级管理、高三复习安排，您有哪些建议或顾虑：
七、补充说明
其他需要告知班主任的特殊家庭情况、孩子个人特殊情况：
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