北京语言大学行为实验招募
本问卷用于实验前采集有关被试的基本信息,以确认被试的情况是否适合参与本实验。
1. 姓名
2. 你的性别是:
女
男
3. 你的年龄是:
4. 你的学校和专业是:
5. 你的籍贯是:
8. 从小学一年级开始,到目前为止你共接受了几年的教育?
9. 你是否最近身体状况良好,无发烧、感冒等情况?
是
否,请说明。
10. 你的视力或者矫正视力正常吗?
是
否,请说明:
11. 你的听力是否正常?(无需他人刻意抬高音量就能够听清楚他人的话)
是
否。请说明:
12. 你的母语是汉语吗?
是
否
13. 你还掌握其他语言吗?
是,请说明
否
14. 你掌握其他语言的熟悉程度:
入门
熟练掌握
精通
15. 你是否曾被诊断出患有抑郁症,多动症,精神分裂症,学习障碍等精神类疾病?
是,请说明:
否
16. 你是否患有高血压、高血脂、心脏病等基础类疾病?
是
否
17. 你现在是否有固定服用药物,如是请说明药物及服用原因。
是,药物及原因:
否
18. 写字
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
19. 画画
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
20. 扔东西
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
21. 使用剪刀
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
22. 刷牙
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
23. 使用刀具
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
24. 用勺子
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
25. 用扫帚
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
26. 划火柴
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
27. 旋开瓶子(握住盖子的手)
倾向于用右手
倾向于用左手
没有倾向
您的微信号(若满足条件,主试会添加您的微信与您联系)
您的电话
可以参加实验的时间(需要在下周同一时间第二次参加实验)
7.6&7.13 (9:00-10:30)
7.6&7.13 (10:30-12:00)
7.6&7.13 (14:00-15:30)
7.6&7.13 (15:30-17:00)
7.6&7.13 (17:00-18:30)
7.7&7.14 (9:00-10:30)
7.7&7.14 (10:30-12:00)
7.7&7.14(14:00-15:30)
7.7&7.14 (15:30-17:00)
7.7&7.14 (17:00-18:30)
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