农村空巢老人居家养老困境及支持体系构建调查问卷
1. 您的性别？
A. 男
B. 女
2. 您的年龄？
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 您目前的居住情况？
A. 独自居住
B. 与配偶同住
C. 与孙辈同住
D. 其他
4. 您的子女目前的居住情况？
A. 同村居住
B. 乡镇内居住
C. 省内其他城市
D. 省外工作/居住
5. 您平时的主要收入来源是？
A. 农村养老金/补贴
B. 子女赡养
C. 务农/打零工
D. 存款/积蓄
E. 其他
6. 您每月的大致收入水平？
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-2000元
D. 2000元以上
7. 您目前的健康状况如何？
A. 很好，无基础疾病
B. 一般，有1-2种慢性病
C. 较差，多种慢性病/行动不便
D. 很差，生活难以自理
8. 您平时生病时，主要依靠谁照顾？
A. 配偶
B. 孙辈/亲戚
C. 村医/卫生院
D. 邻居
E. 无人照顾，自己处理
9. 您平时获取医疗服务的主要困难是？
A. 距离卫生院远，交通不便
B. 看病费用高，经济压力大
C. 无人陪同，独自就医困难
D. 不知道如何预约/办理医保报销
E. 没有困难
10. 您平时的日常饮食/家务主要由谁负责？
A. 自己
B. 配偶
C. 孙辈/亲戚
D. 邻居/志愿者
E. 无人负责，经常应付
11. 您平时的休闲娱乐方式主要是？
A. 看电视/听广播
B. 串门聊天
C. 打牌/下棋
D. 散步/干农活
E. 没有休闲活动
12. 您是否感到孤独/情绪低落？
A. 经常感到
B. 偶尔感到
C. 很少感到
D. 从未感到
13. 您所在的村/社区，目前提供过哪些养老服务？
A. 定期上门走访/慰问
B. 免费体检/义诊
C. 助餐/助浴服务
D. 文化娱乐活动
E. 没有任何养老服务
14. 您最希望村里提供哪些养老服务？
A. 定期上门体检/看病
B. 助餐服务（提供热饭）
C. 上门打扫/护理服务
D. 聊天陪伴/心理疏导
E. 文化娱乐活动（打牌、看戏等）
15. 您了解农村养老保险/医保的相关政策吗？
A. 完全不了解
B. 略知一二，不清楚细节
C. 基本了解
D. 非常了解
16. 您认为目前居家养老面临的最大困难是？
A. 经济条件差，没钱养老
B. 无人照顾，生活不便
C. 生病就医难
D. 精神空虚，无人陪伴
E. 养老服务设施不足
F. 其他
17. 您希望子女以哪种方式照顾您？
A. 定期回家探望陪伴
B. 提供经济支持，定期寄生活费
C. 接去城里一起居住
D. 其他
18. 对于农村空巢老人居家养老，您还有什么其他意见或建议？（开放题）
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