老年人社区居家养老服务与社会支持状况匿名调查问卷
本匿名问卷不填写姓名、电话、身份证号等个人身份信息。请根据您的真实情况作答。如为多选题，可选择多个选项。
1. 调查日期:____年____月____日
第一部分 一般资料调查表
A1. 您的性别:
A. 男
B. 女
3. A2. 您的年龄:____岁
A3. 您目前的居住方式:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与配偶及子女同住
E. 其他
A4. 您的婚姻状况:
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
A5. 您的文化程度:
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
A6. 您目前的户籍性质:
A. 城镇
B. 农村
A7. 您是否参加基本医疗保险:
A. 是
B. 否
C. 不清楚
9. A8. 您目前的慢性病数量:____种;主要为:____
10. A9. 您近一年住院次数:____次
A10. 您目前日常生活中是否有固定照顾您的人:
A. 有
B. 没有
若A10题选“没有”，请跳至A12题。
A11. 若有人照顾您，主要照顾者是:
A. 配偶
B. 子女
C. 配偶和子女
D. 保姆/护工
E. 其他亲属
A12. 您目前的生活自理情况:
A. 完全自理
B. 基本自理
C. 部分依赖他人
D. 大部分依赖他人
A13. 您是否听说过社区居家养老服务:
A. 从未听说过
B. 听说过，但不了解
C. 比较了解
D. 很了解
A14. 您过去是否使用过以下服务?
A. 助餐/送餐
B. 助洁
C. 助浴
D. 陪诊/助行
E. 健康检查/家庭医生
F. 康复指导
G. 心理陪伴/聊天
H. 文体活动
I. 志愿服务
J. 从未使用过（若选此项，请不要再选其他项）
K. 其他
下面两题涉及经济情况，信息仅用于研究分析;如不便回答，可选择“不便回答”。
A15. 您目前主要经济来源是:（请选择最主要一项）
A. 退休金
B. 子女供养
C. 劳动收入
D. 政府补助
E. 储蓄
F. 其他
A16. 您的月收入水平大致为:
A. 1000元以下
B. 1000-2999元
C. 3000-4999元
D. 5000元及以上
E. 不便回答
第二部分 社区居家养老支持需求
请根据您家庭和社区生活的实际情况，判断您对以下支持服务的需要程度。
B1-B13. 社区居家养老支持需求
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
B1. 生活照料支持:我需要助餐或送餐服务
B2. 生活照料支持:我需要助洁服务（如打扫卫生）
B3. 生活照料支持:我需要助浴服务
B4. 健康照护支持:我需要疾病知识和健康宣教服务
B5. 健康照护支持:我需要定期健康检查或健康监测服务
B6. 健康照护支持:我需要陪同就医服务
B7. 健康照护支持:我需要上门巡诊或居家健康指导服务
B8. 精神与社会支持:我需要心理安慰或情绪疏导服务
B9. 精神与社会支持:我需要有人陪伴聊天
B10. 文化与社会参与支持:我需要参加读书、棋牌、运动等文化娱乐活动
B11. 文化与社会参与支持:我需要参加适合老年人的社区集体活动
B12. 信息与资源支持:我需要了解社区有哪些养老服务
B13. 信息与资源支持:我需要有人帮助我联系或申请相关养老服务
第三部分 社区居家养老支持需求满足现状
对于您“需要”的服务，请根据您目前获得帮助的情况作答。
C1-C13. 社区居家养老支持需求满足现状
已满足
部分满足
完全未满足
不需要
C1. 生活照料支持缺口:在助餐或送餐方面，您目前获得帮助的情况是:
C2. 生活照料支持缺口:在助洁服务方面，您目前获得帮助的情况是:
C3. 生活照料支持缺口:在助浴服务方面，您目前获得帮助的情况是:
C4. 健康照护支持缺口:在疾病知识和健康宣教方面，您目前获得帮助的情况是:
C5. 健康照护支持缺口:在定期健康检查或健康监测方面，您目前获得帮助的情况是:
C6. 健康照护支持缺口:在陪同就医方面，您目前获得帮助的情况是:
C7. 健康照护支持缺口:在上门巡诊或居家健康指导方面，您目前获得帮助的情况是:
C8. 精神与社会支持缺口:在心理安慰或情绪疏导方面，您目前获得帮助的情况是:
C9. 精神与社会支持缺口:在陪伴聊天方面，您目前获得帮助的情况是:
C10. 文化与社会参与支持缺口:在参加读书、棋牌、运动等文化娱乐活动方面，您目前获得帮助的情况是:
C11. 文化与社会参与支持缺口:在参加适合老年人的社区集体活动方面，您目前获得帮助的情况是:
C12. 信息与资源支持缺口:在了解社区养老服务信息方面，您目前获得帮助的情况是:
C13. 信息与资源支持缺口:在联系或申请相关养老服务方面，您目前获得帮助的情况是:
第四部分 对社会组织提供社区居家养老服务的认知与接受意愿
本问卷中的“社会组织”是指社区中为老年人提供服务的社会工作机构、公益组织、志愿服务团队等。
（一）认知情况
D1. 在此之前，您是否听说过社会组织或志愿者可以为老年人提供养老支持服务?
A. 从未听说过
B. 听说过，但不了解
C. 比较了解
D. 很了解
D2. 您主要通过什么途径了解这类服务?
A. 社区宣传
B. 医院/医护人员介绍
C. 子女或家人告知
D. 邻居或朋友介绍
E. 网络/电视/手机
F. 曾经亲自接受过
G. 从未了解过（若选此项，请不要再选其他项）
H. 其他
D3. 您认为社会组织/志愿服务在社区居家养老中有必要吗?
A. 非常不必要
B. 不太必要
C. 一般
D. 比较有必要
E. 非常有必要
（二）既往接受情况
D4. 您过去是否接受过社会组织或志愿者提供的帮助?
A. 从未接受
B. 很少接受
C. 偶尔接受
D. 经常接受
若D4题选“从未接受”，请跳至D6题。
D5. 如果接受过，主要是哪些帮助?
A. 陪诊陪检
B. 健康宣教/疾病知识指导
C. 生活照料帮助
D. 心理安慰或陪伴聊天
E. 文体活动组织
F. 社区资源转介/政策咨询
G. 紧急帮助
H. 其他
I. 未接受过（若选此项，请不要再选其他项）
（三）接受意愿
D6. 如果社区或社会组织为您提供居家养老支持服务，您是否愿意接受?
A. 非常不愿意
B. 不太愿意
C. 一般
D. 比较愿意
E. 非常愿意
D7. 如果有机会，您最愿意接受哪些服务?
A. 助餐/助洁/助浴等生活照料
B. 陪同就医
C. 用药指导或健康监测
D. 康复训练或居家健康指导
E. 心理慰藉或陪伴聊天
F. 文体活动组织
G. 养老信息咨询
H. 服务申请/资源转介帮助
I. 紧急联络与探访
J. 其他
D8. 您更希望由谁来提供这些支持服务?
A. 社区工作人员
B. 社会组织工作人员
C. 志愿者
D. 医院延续护理人员
E. 家庭医生/社区医生
F. 家属
G. 其他
（四）顾虑与障碍
D9. 如果让您接受社会组织/志愿者提供的帮助，您最担心什么?
A. 不熟悉，怕不可靠
B. 服务人员不专业
C. 隐私泄露
D. 收费不清楚
E. 服务不持续
F. 家人不同意
G. 不想麻烦别人
H. 不知道如何联系
I. 其他
J. 没有什么担心（若选此项，请不要再选其他项）
D10. 您认为目前社会组织/志愿服务难以发挥作用的主要原因是:
A. 宣传不够，很多老人不知道
B. 服务种类不够丰富
C. 缺乏专业人员
D. 与医院、社区衔接不够
E. 服务时间不灵活
F. 覆盖范围有限
G. 信任度不高
H. 经费或资源不足
I. 其他
（五）总体态度
D11. 您是否愿意在今后需要时，主动联系社区或社会组织寻求养老支持?
A. 非常不愿意
B. 不太愿意
C. 一般
D. 比较愿意
E. 非常愿意
D12. 您认为社会组织/志愿服务对填补老年人社区居家养老支持缺口的作用如何?
A. 完全没有作用
B. 作用较小
C. 一般
D. 作用较大
E. 作用非常大
D13. 您对目前社会组织/志愿服务参与养老支持的总体评价是:
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
F. 不清楚/未接触过
第五部分 汉化版老年人生活空间测评量表（LSA-C）
请根据您过去一个月的实际情况回答下面的问题。每一行依次回答:是否去过、去的频次、是否需要协助。
E1-E5. 过去1个月是否去过以下范围
有
没有
E1. 家中自己卧室以外的其他房间
E2. 家门外面（如公寓大楼的走廊、车库）
E3. 公寓大楼以外（小区内）的附近地区
E4. 本街道/镇的其他小区/村（小区外，城镇内）
E5. 本市其他街道/镇
E1-E5. 去的频次
每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
E1. 家中自己卧室以外的其他房间
E2. 家门外面（如公寓大楼的走廊、车库）
E3. 公寓大楼以外（小区内）的附近地区
E4. 本街道/镇的其他小区/村（小区外，城镇内）
E5. 本市其他街道/镇
E1-E5. 是否需要协助
需要他人帮助
需要工具帮助
无他人和工具协助
E1. 家中自己卧室以外的其他房间
E2. 家门外面（如公寓大楼的走廊、车库）
E3. 公寓大楼以外（小区内）的附近地区
E4. 本街道/镇的其他小区/村（小区外，城镇内）
E5. 本市其他街道/镇
第六部分 老年人社会衰弱评估量表
相比以往，最近一年您是否出现以下改变/处于以下情况?请选择最符合的一项。
F1-F36. 老年人社会衰弱评估量表
完全符合（5分）
符合（4分）
中立（3分）
不符合（2分）
完全不符合（1分）
F1. 个体层面:我变得不太愿意讲话。
F2. 个体层面:我现在常会感到孤独。
F3. 个体层面:我没精力照顾好自己的日常生活起居。
F4. 个体层面:我变得不那么在意自己的外在形象。
F5. 个体层面:我常常感觉力不从心，有无用感。
F6. 个体层面:我感觉每天的生活都很无趣。
F7. 个体层面:我有时会控制不住自己的情绪。
F8. 个体层面:我现在对未来的生活没什么期待。
F9. 个体层面:我对以前的兴趣爱好失去了热情。
F10. 个体层面:我认为经济困难是影响我生活水平的重要因素。
F11. 家庭层面:我目前处于独居状态。
F12. 家庭层面:我的家人不经常来探望我。
F13. 家庭层面:我和家人相处不太融洽。
F14. 家庭层面:我感觉现在自己成为了家里的拖累。
F15. 家庭层面:*在我需要时家人会及时提供帮助（反向条目）。
F16. 家庭层面:我感觉自己不被家人认可。
F17. 家庭层面:家人总是不能理解我的想法。
F18. 家庭层面:照顾家人（配偶/子孙等）让我承受了较大压力。
F19. 社交层面:我外出活动的次数减少了。
F20. 社交层面:我现在很少通过电话、微信等方式和别人联系。
F21. 社交层面:我没有可以寻求帮助的朋友。
F22. 社交层面:我对现在的邻里关系不满意。
F23. 社交层面:我走亲访友的次数减少了。
F24. 社交层面:我平时不经常参加社交活动（如下棋/广场舞/宗教活动等）。
F25. 社交层面:我没有属于我的社交圈（如文娱/健身团体）。
F26. 社交层面:我因为行动不便所以参加社交活动少（如路途远/身体状况不允许）。
F27. 社交层面:我现在不太愿意和陌生人接触。
F28. 社交层面:我现在会感觉和别人打交道很累。
F29. 社会层面:我感觉不到社会组织对我的关心（如居委会/志愿者等）。
F30. 社会层面:我感觉社区服务没充分考虑老年人需求（如医疗服务/敬老活动）。
F31. 社会层面:我感觉针对老年人的社会公共设施不完善（如健身设施/交通设施）。
F32. 社会层面:*我感觉社会政策给了老年人较好的生活保障（反向条目）。
F33. 社会层面:我感觉自己不适应现在的社会发展。
F34. 社会层面:我没有为了适应社会发展去学习新兴事物（如学习使用智能手机/电脑）。
F35. 社会层面:我感觉自己的社会地位下降了。
F36. 社会层面:我感觉现在的自己对社会没有贡献。
第七部分 Lubben社会网络量表-6（LSNS-6）
请根据您的实际情况回答下面的问题。
G1-G6. Lubben社会网络量表-6（LSNS-6）
0人（0分）
1人（1分）
2人（2分）
3-4人（3分）
5-8人（4分）
≥9人（5分）
G1. 您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
G2. 您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
G3. 当您需要时，有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
G4. 您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
G5. 您能和几个朋友放心地谈您的私事?
G6. 当您需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
第八部分 感知社会支持量表
请选择下面最符合您的程度。
H1-H12. 感知社会支持量表
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
H1. 在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁。
H2. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤。
H3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助。
H4. 在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持。
H5. 当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉。
H6. 我的朋友们能真正的帮助我。
H7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
H8. 我能与自己的家庭谈论我的难题。
H9. 我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
H10. 在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情。
H11. 我的家庭能心甘情愿帮助我做出各种决定。
H12. 我能与朋友们讨论自己的难题。
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