1. 一般资料（首诊患者信息登记）
1.1 住院号 / 门诊号
1.10 心脏病
1.10.1 起搏器
1.11 乳腺手术
1.12 上臂手术
1.13 外伤
1.14 胸部手术
1.15 过敏史
1.15.1 过敏原
1.16 血栓史
1.16.1 部位
1.17 导管感染史
1.17.1 部位
1.18 既往置管史
1.18.1 输液港
1.18.2 PICC
1.18.3 中长导管
1.19 特殊用药（抗凝剂）
1.19.1 药物名称
1.20 化验
1.20.1 传染病
1.20.2 PLT
1.20.3 D - 二聚体
1.20.4 其他
2.1 置管日期
2.2 置管前
2.2.1 导管类型
2.2.2 置管血管/部位
2.2.3 置管所在身体位置
2.2.4 导管型号
2.2.5 耐高压
2.2.6 导管材质
2.2.8 置管部位/血管数据
2.2.8.1 血管直径（mm）
2.2.8.2 距皮深度（mm）
2.2.8.3 血流速度（mm/s）
2.2.8.4 置侧测臂围/腿围（cm）
2.2.8.5 对侧臂围/腿围（cm）
2.2.8.6 置入长度（cm）
2.2.8.7 肘上/腘窝上（cm）
2.2.8.8 其他
2.2.9 穿刺成功率
2.2.10 出血量
2.3 置管后
2.3.4 尖端位置
3. 血流感染相关指标
3.1 生命体征
3.1.1 体温（°C）
3.1.2 血压
3.1.3 心率
3.1.4 寒颤
3.1.5 疼痛
3.1.6 其他
3.2 意识状态
3.3 检查
3.4 检验
3.5 培养结果
3.5.1 外周血
3.5.2 导管血
3.5.3 外周血培养报阳时间（小时）
3.5.4 导管血培养报阳时间（小时）
4. 维护资料（置管后填写）操作人员姓名、工号
4.1 维护日期
4.2 维护时机分类
4.3 导管维护
4.3.1 皮肤消毒剂
4.3.3 进入（cm）
4.3.4 脱出（cm）
4.3.5 冲管
4.3.6 封管
4.3.7 更换输液接头
4.3.8 封管液
5.1 导管异常
5.1.1 并发症
5.1.2 渗血、渗液
5.1.3 化学性静脉炎
5.1.4 感染性静脉炎
5.1.5 血栓性静脉炎
5.1.6 导管堵塞
5.1.7 继发异位
6. 拔管资料（拔管后填写）操作人员姓名、工号
6.1 处理
6.1.1 拔除导管
6.1.1.1 拔除时间
6.1.1.2 院外正常维护情况
6.1.1.3 导管保留时间（天）
6.1.1.4 拔管时体温（°C）
6.1.1.5 拔管后24h体温（°C）
6.1.1.6 拔管原因
6.1.1.7 拔管过程
6.1.1.8 导管培养
6.1.1.9 拔管时是否伴有其它感染
6.1.1.10 再次置管
6.1.2 用药
6.1.2.1 抗细菌、抗真菌药物
7. 原因分析