乡村留守儿童成长现状与帮扶需求调查问卷

问卷一：乡村留守儿童成长现状与帮扶需求调查问卷（学生版)

亲爱的同学：

你好！我们是飞越社会工作服务中心茨岩塘镇社工站。为更好地了解乡村留守儿童学习、生活、心理、安全及课余美育现状，精准开展非遗泥塑美育、学业辅导、心理陪伴、安全宣教等公益帮扶活动，我们开展本次匿名调研。本次问卷答案无对错之分，数据仅用于实践调研与公益项目研究，严格保密个人信息，请根据自身真实情况放心填写。感谢你的真诚配合与积极参与！

1. 你的年龄是

6-9岁（小学低年级）10-12岁（小学高年级）13-15岁（初中阶段）16-18岁（高中/中职阶段）

2. 你的性别是

男女

3. 你目前的主要监护人是

爷爷奶奶/外公外婆（祖辈监护）父亲或母亲（单方监护）亲戚代为监护自我独立监护

4. 你父母的外出务工时长

一年以内1-3年3-5年5年以上

5. 你能否独立打理自己的生活（吃饭、穿衣、卫生、整理物品等）

完全可以独立完成基本可以，偶尔需要帮忙多数需要他人协助基本无法自理

6. 监护人对你的生活照料情况

细心周到，全面照顾基本照料到位偶尔疏于照顾很少过问、无人照料

7. 课余时间你最常做的事

看书、写作业做家务、干农活玩手机、看电视和同学玩耍独自发呆其他

8. 你目前生活中最大的困难

缺少生活物资无人照顾生活家务农活太重课余生活单调无聊学习困难无明显困难

9. 你的学习成绩情况

成绩优秀成绩中等、稳定成绩偏弱、偏科学历吃力、成绩较差

10. 你平时遇到学习难题，是否有人辅导你

经常有人辅导偶尔有人辅导无人辅导，全靠自己

11. 你对学习的态度

主动认真、愿意学习按时完成学习任务被动应付，缺乏兴趣不想学习，厌学

12. 影响你学习的主要问题

缺少父母监督督促难题没人讲解辅导基础薄弱跟不上没有安静的学习环境自身缺乏学习动力无不良影响

13. 你是否需要课后作业辅导、学习答疑等学习帮扶

非常需要偶尔需要不需要无所谓

14. 你和外出父母的联系频率

每周联系每周2-3次每月1-2次半年及以上一次极少联系

15. 遇到开心、委屈、烦恼的事，你最愿意告诉谁

外出父母家里监护人同学、朋友学校老师谁都不告诉

16. 你是否会感到缺少家人陪伴、内心孤单

经常孤单、想念父母偶尔会有这种感觉很少有完全没有

17. 你平常的情绪状态

乐观开朗、心态很好情绪平稳、正常偶尔烦躁、低落经常自卑、焦虑、孤单

18. 你是否存在以下困扰

缺乏自信、容易自卑缺少安全感、容易孤独情绪不稳定、易叛逆敏感多虑、在意他人看法没有以上困扰

19. 你对溺水、交通、校园欺凌、网络诈骗等安全知识的了解程度

很了解，懂得自我保护了解部分基础常识了解很少完全不了解

20. 你是否有喜欢的兴趣爱好（绘画、唱歌、运动、手工、阅读等）

有，且经常坚持有兴趣，但没有机会学习没有任何兴趣爱好

21. 目前你最需要的关爱帮扶是什么

学习辅导、作业答疑心理陪伴、情绪疏导生活物资帮扶、生活照料兴趣特长培训安全知识与自我保护教学亲情陪伴、暖心活动成长励志引导其他

22. 你更喜欢的帮扶形式

一对一专人陪伴帮扶集体趣味课堂、主题活动线上远程辅导沟通生活物资救助户外研学、拓展活动

23. 你最希望获得哪方面的成长帮助与关爱？

24. 你觉得留守儿童在成长过程中最缺少的是什么？

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