您在入住期间对我院总的印象符合？
您认为我院环境是否清洁卫生
您对接待工作是否满意？
您入住我院时是否得到服务人员和蔼热情的接待？
服务人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和注意事项？
您认为养老护理员对您的态度如何？
养老护理员对您是否经常看望？
您认为医生/护士/养老护理员对您的态度如何？
您对机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？
您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？
您对养老机构的饮食是否满意？
您的居室内能否及时供应开水？
您在养老机构居住方便不方便？
您对养老机构的洗衣服务是否满意？
您住养老机构在安全方便上是否满意？
您对本机构的就医是否满意？
您对本机构的设施设备、环境安全与否是否满意？
如果您对机构提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？
您对机构提供的各项服务完成质量、及时性和服务态度满意吗？
您对本机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评建议，具体是：
入住老人姓名
您与入住老人关系：