潜在伴发疾病及口腔卫生习惯调查问卷

1. 姓名

2. 填写时间

3. 总体而言，您如何评价自身身体状况？

非常好好一般不好特别不好

4. 您是否曾经被诊断患有以下疾病

肥胖糖尿病高血脂高血压高尿酸（通风）心脏病或脑中风慢性肾病癌症慢性胃炎认知障碍心理疾病其他（请说明）没有

5. 您过去一年内是否接受过有关以下疾病的检查？

肥胖糖尿病高血脂高血压高尿酸（通风）心脏病或脑中风慢性肾病癌症慢性胃炎认知障碍心理疾病没有

6. 您在过去一年内有没有接受过牙周治疗？

有（如有，请注明医疗形式/名称）没有

7. 您在过去3个月内有没有服用抗生素？

有没有

8. 您有没有怀孕或在哺乳？

有没有不适用

9. 基本数据：年龄、性别、职业、身高、体重、教育程度、家庭收入

10. 您的父母是否曾经被诊断患有以下疾病？

肥胖糖尿病高血脂高血压高尿酸（通风）心脏病或脑中风慢性肾病癌症慢性胃炎认知障碍心理疾病其他（请说明）没有

11. 就总量而言，您在一餐中摄入以下哪种食物最多？

米饭、面条、面包等碳水化合物丰富的食物肉类，例如牛肉，猪肉水果、蔬菜其他，请注明

12. 您多久摄入一次糖类食物（例如糖果，含糖饮料）？

≤1次/月2-4次/月2-3次/周4-6次/周每天

13. 您多久锻炼一次？

≤1次/月2-4次/月2-3次/周4-6次/周每天

14. 你是否有入睡困难，多梦、惊醒，或第二天晨起感到睡眠不足？

有，如有请回答以下问题。阁下平均每晚睡眠时间多少小时；阁下平均多久出现一次以上情况：没有

15. 吸烟的习惯

非吸烟者已戒烟者，戒烟年期：多少年现有吸烟习惯：吸烟年期多少年，每天吸烟数量多少支

16. 饮酒的习惯

非饮酒者已戒酒者，戒酒年期：多少年现有饮酒习惯：饮酒年期、饮酒频率、每天饮酒数量

17. 口腔卫生习惯

刷牙（有，每天几次；没有）使用牙线（有，每天几次；没有）牙缝刷（有，每天几次；没有）其他辅助工具（如有，请注明）

18. 您习惯多久见牙医一次？

没有定期检查的习惯多于两年一至两年少于一年

19. 如选择了没有定期检查的习惯的受访者，请回答此题，什么原因令你不寻求定期检查牙齿？

我感觉我的牙齿良好，没有感到痛楚不需要检查牙齿负担不起看牙齿我只会有痛楚或有严重牙齿问题是寻找牙医在家里有良好的口腔卫生可以取代定期洗牙牙科治疗的总费用往往是不可预测没有时间检查牙齿在预约牙齿上遇到问题其他（请注明）

20. 您知道牙周病的病因吗？

没有足够的清洁牙齿上火细菌年龄增长其他（请注明）

21. 您知道缺牙的原因吗？

牙周病龋病外伤其他

22. 您在缺牙多久后做的种植牙？

三个月半年一年其他（请注明）

23. 您是否有夜磨牙？

有没有不清楚

24. 您平时刷牙是否出血？

有没有

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