【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
一、基础信息部分（单选）
1. 你的性别
A.男
B.女
2. 目前就读年级
A.大一
B.大二
C.大三
D.大四
3. 所学专业类型
A.工科
B.文科
C.理科
D.农学
E.艺术类
F.经管类
4. 高考录取模式
A.普通统考
B.专项计划
C.调剂录取
D.单招
5. 每月可支配生活费
A.1000元及以下
B.1000‑1500元
C.1500‑2000元
D.2000元以上
二、复读倾向情况（单选）
6. 你是否在进入大学后，萌生过退学重新复读、再次参加高考的想法
A.从未有过
B.偶尔闪过念头
C.经常纠结、反复思考
D.已经认真规划，甚至着手准备复读
7. 第一次产生复读念头的时间段
A.刚入学1‑3个月
B.大一下学期
C.大二阶段
D.大三及以后
E.没有该想法
8. 如果有复读想法，你是否和家人沟通过这件事
A.没有沟通过，不敢告知
B.简单提过，家人强烈反对
C.沟通过，家人犹豫不决
D.家人表示支持我复读
三、产生复读想法的原因（可多选）
9. 你萌生复读想法的主要诱因（多选）
高考分数发挥失常，不甘心当前分数
专业被调剂，完全不喜欢本专业
对当前学校层次不满意，想要冲刺本科/双一流院校
对未来就业前景焦虑，本专业薪资、岗位较差
不适应大学环境（宿舍矛盾、人际关系、校园氛围）
大学学习压力大，课程难度高，挂科压力大
对比高中同学，别人学校更好，产生心理落差
后悔填报志愿失误
对考研没有信心，认为复读换学校更简单
其他
10.你对自己当前所学专业的态度
A.十分喜欢，愿意深耕本专业
B.勉强接受，能正常完成学业
C.不喜欢，但可以通过跨考考研转行
D.极度排斥，宁愿退学复读也不愿继续就读
四、阻碍你真正退学复读的现实因素（李克特5级量表，1‑5分）
（1=完全不符合;2=不太符合;3=一般;4=比较符合;5=完全符合）
11.家庭会强烈反对我退学复读
1
2
3
4
5
12.年龄问题，复读会比同龄人晚两年毕业
1
2
3
4
5
13.害怕再次高考依旧失利，承担二次失败风险
1
2
3
4
5
14.复读的学费、生活成本过高，经济压力大
1
2
3
4
5
15.档案学籍办理复杂，退学流程繁琐
1
2
3
4
5
16.担心身边同学、亲戚的舆论压力
1
2
3
4
5
五、后续选择认知（单选）
17.在你看来，如果对现大学、专业不满意，最优解决方式是什么
A.退学复读，重新高考
B.本专业坚持到底，毕业直接就业
C.跨专业考研，换赛道
D.校内转专业
E.辅修第二专业
F.专升本、考公、考编
18.你认为大一学生退学复读，成功率大概如何
A.大概率能提升高考成绩，考上更好院校
B.成绩基本持平，提升效果不大
C.更容易心态崩盘，成绩比上次更差
六、开放性问题（选填）
19.对于大学生退学复读这件事，你还有什么其他看法?
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