慢性鼻窦炎症状评分量表（VAS)
为了评估您疾病的轻重程度，请您认真、如实的填写以下内容！谢谢！
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的身高
4. 您的体重
5. 您的年龄
6. 是否手术
是
否
7. 血清嗜酸粒细胞数目(不知道请填写0）
8. 您是否伴有哮喘
是
否
不知道
9. 您的鼻炎症状时长
1年以下
1-4年
5-10年
10年以上
10. 术前一个月，您是否接受局部、全身鼻腔激素类、抗过敏或免疫治疗
是
否
11. 术后鼻腔是否使用支架
是
否
还未手术
不清楚
12. 是否有鼻息肉
是
否
不清楚
13. VAS评分:根据前一周的表现，对症状的总体感受进行评价（0为无症状，100为非常严重），在相应的分数上选择。
14. 鼻堵
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
15. 鼻痒
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
16. 喷嚏
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
17. 流涕
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
18. 咳嗽
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
19. 憋气
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
20. 喘息
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
21. 头部闷涨感
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
22. 嗅觉改变程度
无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
非常严重
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