0703儿童遗尿培训班\n遗尿门诊建设调研问卷

尊敬的老师您好。为了了解遗尿门诊建立及诊疗管理现状，收集临床实践中的经验与挑战，以支持后续领域交流及学习，故展开本次调研。感谢您的反馈与支持!

一、基础信息

1. 您所在医院的名称

2. 您所在的科室

二、遗尿门诊基本信息

3. 遗尿门诊设立时间:

1年以内1-3年3-5年5年以上尚未设立

4. 授牌情况:

已授牌尚未授牌

5. 遗尿门诊每周开诊次数:

1次2-3次4-5次6-7次按需开诊（无固定次数）

6. 遗尿门诊每次开诊时长:

半天（≤4小时）全天（5-8小时）其他（请注明:）

7. 遗尿门诊年均接诊遗尿患儿数量:

<100例100-300例301-500例501-1000例>1000例

8. 医师配置数量:

1名2-3名4-5名>5名

9. 是否配备专科护士:

是否

10. 【多选】所在医院哪些诊室可接诊遗尿患儿

儿科小儿肾脏内科小儿泌尿外科中医科保健科其他（请注明）

11. 门诊中排尿日记的应用比例现状

几乎不使用(0)

全都使用(100)

三、遗尿门诊开展情况及配套支持

12. 【多选】门诊可开展的遗尿相关检查项目:

尿常规尿流动力学检查肾功能+电解质泌尿系超声X线/CT/腰骶椎核磁人体代谢动态测定分析营养健康评估心理评估其他（请注明）

13. 是否为遗尿工作申请科研或专项经费支持:

是否

14. 【多选】是否有遗尿相关健康宣教资料:

宣传手册海报短视频科普文章其他（请注明:）无

15. 【多选】门诊宣传推广方式:

医院官网/公众号社区科普宣传学校健康讲座医患群推广同行推荐其他（请注明:）无专门推广

16. 门诊人员是否接受过遗尿相关专业培训:

全部接受部分接受未接受

四、遗尿门诊建设及开展中的问题与挑战

17. 【多选】门诊建设阶段遇到的主要问题:

医院重视程度不足经费不足人员配置困难场地不足设备短缺其他（请注明）无明显问题

18. 【多选】门诊工作阶段遇到的主要问题:

患儿就诊量不足家长认知不足（对遗尿疾病重视不够）设备不完善随访难度大经济效益低其他（请注明:）无明显问题

19. 【多选】在遗尿诊疗过程中，最棘手的问题是:

病因诊断困难治疗效果不理想家长及患儿配合度低、依从性不佳其他（请注明:）无明显问题

20. 【多选】如遇接诊遗尿患儿需要转诊治疗，是否有清晰通畅的专科双向转诊渠道与规范流程?

(转内转诊)流程成熟、转诊渠道通畅(院外转诊)流程成熟、转诊渠道通畅有相关渠道但无规范流程尚无任何固定转诊对接渠道

21. 是否存在影响遗尿门诊发展的其他因素:

是（请说明:）否

五、遗尿门诊建设及优化建议

22. 【多选】对于已设立遗尿门诊的医院，您认为优化门诊工作的关键措施是:

加强人员培训完善设备配置加大宣传推广优化诊疗流程建立更完善的随访体系加强多科室协作其他（请注明:）

23. 【多选】您希望协作组未来开展哪些支持工作?

遗尿专业知识、指南规范培训标准化筛查评估工具、宣教资料规范转诊对接流程搭建指导病例交流、学术研讨机会一对一临床带教指导其他（请注明:）

24. 您对国内儿童遗尿门诊规范化建设的整体建议（可详细填写）

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