社区老年高血压患者健康管理服务需求现状调查问卷
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1. 一、基本情况
2. 1. 您的性别？
A. 男
B. 女
3. 2. 您的年龄？
A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
4. 3. 您的文化程度？
A. 文盲/半文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
5. 4. 您的婚姻状况？
A. 已婚（配偶健在）
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
6. 5. 您的居住情况？
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老院居住
7. 6. 您的月收入情况？
A. 1000元及以下
B. 1001-2000元
C. 2001-3000元
D. 3001-5000元
E. 5000元以上
8. 7. 您的生活自理能力？
A. 完全自理
B. 基本自理（轻微不便）
C. 部分依赖他人
D. 完全依赖他人
9. 二、高血压患病情况
10. 6. 您得高血压多久了？
A 1–5年
B 6–10年
C 10年以上
11. 7. 您有没有其他慢性病？
A 没有
B 有（糖尿病/高血脂/心脏病等）
12. 8. 您平时血压控制得怎么样？
A 挺好，基本正常
B 偶尔偏高
C 经常偏高
13. 三、日常自我管理情况
14. 9. 您平时测血压吗？
A 经常测
B 偶尔测
C 基本不测
15. 10. 您吃药是否按时？
A 每天按时吃
B 偶尔忘记
C 不舒服才吃
16. 11. 平时会不会注意清淡饮食、少盐？
A 会注意
B 偶尔注意
C 不太注意
17. 12. 平时有没有散步、锻炼？
A 经常锻炼
B 偶尔锻炼
C 基本不动
18. 四、社区现有服务体验
19. 13. 社区医生有没有给您随访、问问血压情况？
A 经常有
B 偶尔有
C 从来没有
20. 14. 您参加过社区高血压健康讲课、宣传吗？
A 参加过
B 没有参加过
21. 15. 您对社区现在的高血压服务满意吗？
A 满意
B 一般
C 不满意
22. 五、您需要的健康服务（最重要部分）
23. 16. 您是否需要社区免费测血压服务？
A 需要
B 不需要
24. 17. 您是否需要医生讲解怎么吃药、怎么降压？
A 需要
B 不需要
25. 18. 您是否需要饮食、运动指导？
A 需要
B 不需要
26. 19. 您是否需要医生上门看望、随访？
A 需要
B 不需要
27. 20. 您是否需要心理安慰、聊天疏导心情？
A 需要
B 不需要
28. 六、建议
29. 21. 您最希望社区增加哪种服务？（选1个）
A 免费测血压体检
B 用药指导
C 健康讲课、科普
D 上门随访
E 心理关怀、聊天陪伴
30. 22. 您对社区高血压服务还有什么想法？（可以不答）
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