申申家庭咨询问卷

亲爱的家长您好，我是申申老师。感谢您预约这次1v1深度咨询。为了让这1小时真正解决您的问题，请您花3-5分钟勾选以下内容。这份表格是帮您梳理困惑的“觉察工具”，勾选得越准确，我们的对话就越能直击核心。所有信息严格保密。

1. 您的称呼是

2. 您与孩子的关系

妈妈爸爸其他

3. 您所在的地区

4. 您从哪个平台看到我的

抖音小红书朋友推荐其他

5. 您目前最困扰的育儿问题是

情绪管理（爱哭、打人、一点就炸）习惯养成（拖拉、吃饭、睡觉、电子产品）社交障碍（胆小、被欺负、不合群）专注力差（坐不住、三分钟热度）亲子关系（顶嘴、不沟通、亲子冲突）入学适应/学业焦虑幼小衔接学业路径规划（公立/私立/国际学校等方向选择）家庭育儿观念冲突（隔代/夫妻分歧）多子女争斗其他

6. 以上问题中，您最想优先解决的是

请选择

7. 孩子的性别

男孩女孩

8. 孩子的年龄段

0-1岁1-3岁3-6岁6-9岁9-12岁12岁以上

9. 这是您的第几个孩子

独生子女老大老二老三及以上

10. 您会怎么描述孩子的日常气质

高敏感（情绪浓烈，细节觉察力强）慢热型（需要长时间预热，谨慎观察）难养型（作息规律差，适应慢，反应激烈）天使型（好带，适应性强，情绪平稳）不太确定/混合型

11. 孩子0-3岁期间，主要由谁带养

妈妈全职带养老人为主带养保姆/育儿嫂为主带养托班/日托为主多种方式组合

12. 孩子3岁至今，主要由谁带养

妈妈为主爸爸为主父母共同分担老人为主保姆/阿姨为主

13. 孩子上过以下哪些早教或托育

早教中心托班/日托都没上过其他

14. 孩子目前在上哪些类型的兴趣班

运动类（体能、游泳、球类等）艺术类（美术、乐器、舞蹈等）思维/学科类（英语、数学、编程等）目前什么都没上其他

15. 孩子对上兴趣班的态度总体是

大部分主动愿意去一半主动，一半被动大部分需要家长要求才去不适用（没上兴趣班）

16. 每月家庭教育总支出（含兴趣班、书籍等）占家庭月收入的比例

10%以下10%-20%20%-30%30%-50%50%以上

17. 目前日常陪伴孩子最多的是

妈妈爸爸父母共同分担老人保姆/阿姨

18. 家庭成员之间育儿观念一致吗

高度一致，互相配合偶尔分歧，但能私下沟通经常当面争执，孩子已受影响基本丧偶式育儿或隔代完全主导

19. 您之前在育儿学习上做过哪些

系统学过完整课程（如正面管教、PET等）大量阅读育儿书籍主要刷短视频/看文章学习主要凭直觉或原生家庭经验

20. 以下教育理念，您更认同哪些

快乐教育，自由探索最重要习惯和规则要从小严格建立孩子至少需要一门特长长期坚持早期脑科学开发（感统、全脑训练等）是关键亲子关系大于一切教育方法需要适当超前学习，不能输在起跑线自然养育，少干预，跟着孩子节奏走

21. 您最希望孩子未来拥有的品质是什么

独立自主自信勇敢善良有同理心有创造力和好奇心自律坚韧快乐幸福就好其他

22. 这次1小时咨询，您最想带走什么

看清孩子行为背后真正的原因拿到一个明天就能用的具体方法得到对孩子现状的清晰分析和解读自己的情绪和压力先被理解和接纳

23. 还有什么想提前告诉我的吗

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