乳腺甲状腺外科住院患者需求调研问卷
亲爱的病友:
您好！我们是南宁市妇幼保健院社会工作部的社工。即将在乳腺甲状腺外科病房开展“正念减压支持小组”活动。正念，是一种温和的自我关怀练习——通过呼吸、身体扫描、轻柔伸展等方式，帮助我们在疾病治疗期间学会与不适感共处、缓解焦虑、改善睡眠、重新找回内心的安稳。
这份问卷想听听您的真实感受与需要，以便我们设计出真正适合大家的小组内容。本问卷匿名填写，约需5分钟，完全自愿。您的每一笔回答，都是我们小组落地的重要参考。感谢您的信任！
1. 最近一周，您身体和心里有哪些不舒服的感受?（可多选）（正念练习特别适合缓解以下很多困扰，请放心如实勾选）
A. 心里发慌、不踏实，总觉得有不好的事要发生
B. 入睡困难、半夜容易醒，或醒了就再也睡不着
C. 身体不适（疼痛、乏力、手臂肿胀、胸闷等）
D. 脑子里念头一个接一个，静不下来
E. 情绪低落，做什么都提不起兴趣
F. 觉得自己拖累了家人，心里愧疚
G. 因手术或治疗，觉得自己的身体变了样
H. 担心伴侣会嫌弃自己
I. 脱发、疤痕等外观变化让我抗拒照镜子
其他（请写明）：
2. 当您感到难受时，您通常怎么应对?（可多选）（了解您目前的应对方式，有助于我们设计更有针对性的练习）
A. 一个人扛着，不跟任何人说
B. 和家人或朋友倾诉
C. 和病友聊一聊
D. 刷手机、看电视，转移注意力
E. 自己试着深呼吸或安静一会儿
F. 找医生或护士说一说
G. 我有自己的方法（如散步、写日记、听音乐等）
其他（请写明）：
3. 您是否经常陷入反复的担忧，脑子停不下来?（单选）（正念练习的核心作用之一，就是帮助我们跳出“越想越焦虑”的循环）
A. 几乎每天都这样
B. 经常这样
C. 偶尔这样
D. 很少或从不这
4. 关于疾病和治疗，您心里最放不下的是什么?（可多选）
A. 害怕治不好或以后复发
B. 化疗、放疗的副作用太难受
C. 医疗费用高，担心拖垮家里
D. 担心另一侧乳房也得病
E. 担心别人知道我的病后另眼相看
F. 害怕自己不再完整、不再像女人
G. 目前没有特别放不下的事
其他（请写明）:
5.您对自己身体的感觉，最接近下面哪种描述?（单选）（正念练习中会用到“身体扫描”，帮助我们用温和的态度重新认识自己的身体）
A. 讨厌自己现在的身体，觉得它背叛了我
B. 对身体的变化很难过，不太想关注它
C. 有时能接受，有时觉得很沮丧
D. 正在慢慢学着接纳自己的身体
E. 能够接受，这就是现在的我
6. 如果有一个安全、温暖的小组，您希望从中获得什么?（可多选）（您的选择将直接决定小组的内容安排）
A. 学会在焦虑袭来时让自己平静下来的方法
B. 改善睡眠的具体技巧
C. 学习与疼痛、不适共处，而不是被它控制
D. 提高对情绪的觉察力，不再被情绪淹没
E. 遇到和自己有相似经历的病友，互相支持
F. 学会更温柔地对待自己的身体（包括疤痕和缺失）
G. 了解疾病和治疗的知识，减少未知带来的恐惧
H. 康复锻炼的指导（如手臂功能恢复）
I. 与伴侣/家人的沟通技巧
其他（请写明）:
7. 以下正念练习方式中，您最想尝试哪些?（可多选）（不了解也没关系，凭直觉选就可以）
A. 正念呼吸——安静坐着，把注意力温和地放在呼吸上
B. 身体扫描——躺或坐着，从头到脚觉察身体各部位的感受
C. 正念轻柔伸展——结合呼吸做一些非常和缓的拉伸（适合术后恢复）
D. 正念行走——在医院走廊或花园里慢慢走，感受脚步
E. 声音正念——听一段舒缓的声音或音乐，专注当下
F. 慈心练习——在心里默默祝福自己和他人
G. 正念手工——在编织、绘画等手工中练习专注
其他（请写明）：
8. 您觉得自己的身体状况，对参加小组活动有多大影响?（可多选）
A. 身体太累，担心坐不住整场
B. 手臂或伤口不舒服，怕中途需要调整或离场
C. 觉得身上有味道或样子不好，不好意思见人
D. 担心自己静不下来，会打扰到别人
E. 没什么影响，可以正常参加
其他（请写明）：
9. 在活动安排上，您更倾向哪种?（单选）
A. 单次体验（约40‒60分钟，先试试看）
B. 短期小组（如4‒6次，每周1次）
C. 都可以，听安排
10. 您之前了解或练习过正念/冥想吗?（单选）
A. 从来没听过
B. 听说过，但没试过
C. 偶尔跟着视频或音频练过
D. 有一定练习基础
11. 您平时喜欢做些什么?（可多选）（了解您的兴趣，可以帮助我们融入更生活化的正念练习）
A. 听音乐
B. 看影视剧或刷短视频
C. 做手工（编织、折纸、剪纸等）
D. 散步或做轻柔运动
E. 打牌、下棋
F. 写日记或读书
其他（请写明）：
12. 您的姓名/称呼、床号和联系电话（完全自愿，仅用于通知活动）
称呼:
床号:
联系电话:
感谢您的填写！祝您早日康复！
南宁市妇幼保健院社会工作部
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