《学生出游健康收集&安全须知确认反馈表》

欢迎参加本次研学活动信息采集，为确保您的孩子在研学过程中得到妥善照顾，请家长如实填写以下内容。所有信息将严格保密，仅用于本次研学活动服务保障。
一、学生基本信息
1. 学生姓名
2. 性别
二、健康状况与过敏信息
3. 您的孩子是否有以下食物过敏情况
4. 您的孩子是否有晕车/晕船/晕机史
5. 是否自备晕车药物
6. 您的孩子是否有特殊心理状况
7. 本次研学期间是否需要服用药物
三、饮食禁忌与特殊需求
8. 您的孩子是否有饮食忌口
四、出行注意事项确认
9. 您的孩子是否具备独立生活能力
10. 您的孩子是否携带电子设备
11. 是否同意查房熄灯后、必要的研学授课中统一保管电子设备
12. 孩子参加研学期间，家长是否同意以下事项
13. 您对孩子参加本次研学活动是否有其他特别叮嘱或注意事项
五、出游注意事项告知
（一）自备物品：
    1. 证件：因入住需要，师生均需携带身份证；
    2. 学生如有需定期服用的药物（如感冒、胃药、晕车药、过敏药等），请自行携带，如特殊药品需冰箱冷藏，请提前告知研学团队；
    3. 生活用品：晴雨伞，水杯，随行双肩包，防晒霜、洗漱用品等用品；
    4. 学习用品：笔记本、笔若干。
（二）乘车注意事项：
    1. 班级按照分车安排有序排队上车，各车领队/导游负责清点人数，人齐后听报备发车；
    2. 行车过程中系好安全带，严禁将手伸出窗外，行车过程中不食用糖、豆、花生等一类的食品，避免行车颠簸中出现窒息意外；
    3. 遵守公共卫生，保持车厢整洁，尽量不使用薯片、糖类饮料等容易撒在车上的食物。
（三）用餐注意事项：
    1. 用餐前注意个人卫生，餐前洗手；
    2. 荤素营养搭配，按食取量，不浪费食物；
    3. 在美食城/小吃街自由活动时，不吃不洁、不熟、变质食物。
（四）游览注意事项：
    1. 请勿佩戴首饰、手表等贵重物品，如需携带请自行保管好；
    2. 自由活动时按照导师分组参观和游览，切忌单独行动；如需单独行动，必须经过带队老师/导师同意方可离队，并保持通讯畅通；
    3. 在游览过程中，不要互相打闹、推搡，避免出现挤压、拉伤、跌落、落水等意外事故；
    4. 参观景点时，必须遵守景点的规定，不随意进入非参观区游览；乘坐景区交通工具时，听从工作人员的安排，不抢不占，不探头不伸手，不随意触碰展览品或雕像等物品。
（五）酒店入住注意事项：
    1. 酒店可能提供一次性用品，可自备牙膏、牙刷、拖鞋等用品；
    2. 保管好房卡，检查房间内设施(卫浴设备、烟缸、毛巾浴巾等）是否有损坏并及时告知酒店，使用房间内物品时确认是否可免费使用，尽量避免房间内过于脏乱，以免退房时发生不必要的麻烦；
    3. 沐浴前注意把防滑垫放好，及时清理水渍，以防滑倒；
    4. 就寝前锁好门窗，除带队老师、研学导师以外的人员，其余人员敲门拒不开门，紧急情况直接联系带队老师/导师；
    5. 查房时间：学校商定安排（待学校确认，拟定21:00）；由学校老师、研学导师联合查房，并根据手机管理规定，干涉手机使用；
    6. 退房前请检查行李物品（特别是证件和贵重物品），退房时注意房间内配备的浴巾、毛巾、手巾、烟缸等物品均不可带走，如有物品遗留在酒店，及时告知带队老师/导师取回。
六、家长申明与签字确认
14. 本人郑重声明：
15. 签字日期
16. 家长签字：
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