儿童体质综合评估问卷（家长自测版）

欢迎参加本次儿童体质综合评估，您只需要花5-8分钟即可完成。本问卷适用于3-12岁儿童，旨在通过肠道状态、成长发育、过敏情况、饮食状态、免疫平衡五个维度评估孩子的体质状况。请家长根据孩子近1个月的真实日常状态作答。我们会对孩子的个人情况严格保密，请放心填写。

基本情况

1. 孩子的性别

男女

2. 孩子的出生日期：

3. 家长微信名

4. 所在城市

5. 孩子的身高（厘米）

6. 孩子的体重（千克）

维度一：肠道健康状态

7. 食欲状态

三餐食欲良好，主动进食，不挑食厌食偶尔食欲不振、少量挑食长期食欲差、厌食、抗拒吃饭、食量偏小

8. 消化状态

极少腹胀、积食、口臭每月1-2次轻微积食腹胀，可自行缓解频繁积食腹胀、晨起口臭明显

9. 排便情况

每日1次或隔日1次，大便成形、软硬适中偶尔便秘/稀便，每周最多1-2次经常排便不规律、腹泻或大便干结

10. 外力干预

近1个月无服用益生菌、健脾、消食类肠胃相关药物偶尔采用肠胃调理的药物或产品近三个月有使用过抗生素（例如头孢、青霉素等）

维度二：成长发育状态

11. 生长指标

身高体重稳步增长，基本达标指标基本达标，增长速度偏慢身高体重落后同龄平均水平

12. 睡眠质量（选项中有满足的即选择）

入睡快、睡眠安稳偶尔夜醒、入睡偏慢频繁夜醒、打鼾、口呼吸、入睡困难

13. 日常精力

白天精力充沛、活泼好动，无萎靡乏力偶尔疲惫、精神不佳经常困倦乏力、不爱活动

14. 运动体能（选项中有满足的即选择）

日常跑跳、运动耐力良好，有固定户外运动运动后易累、休息后快速恢复、以室内运动为主体能差、稍动即累、不爱运动

维度三：过敏情况

15. 皮肤状态

皮肤光滑，无湿疹、荨麻疹、红疹、瘙痒问题换季偶尔轻微皮肤瘙痒、干燥红疹反复湿疹、荨麻疹、皮肤频繁过敏泛红

16. 呼吸道情况（选项中有满足的即选择）

无打喷嚏、鼻塞、咽痒等敏感症状换季、粉尘环境偶尔轻微鼻塞打喷嚏频繁鼻痒、打喷嚏、过敏性鼻炎反复

17. 食物敏感

无食物过敏，饮食无禁忌不适仅少数食物敏感，主要以肠道不适为主存在明确食物过敏、吃后会出现皮疹、呼吸道症状等、做过相关过敏检查有明显过敏指标

18. 过敏性疾病

无确诊的过敏性疾病有明确的过敏性疾病（如腺样体肥大、哮喘、特异性皮炎等），请填写

维度四：饮食状态

19. 主食果蔬摄入（选项中有满足的即选择）

规律吃三餐，每日正常摄入蔬菜、水果、杂粮偶尔挑食、果蔬摄入偏少挑食、不爱吃蔬菜、只吃精细主食（白米、白面）

20. 蛋白摄入

每日适量摄入肉、蛋、奶、豆制品，营养全面蛋白摄入不规律、时多时少长期少吃或不吃某些蛋白类食物

21. 饮食习惯

三餐定时定量，以在家就餐为主偶尔挑食、少量外食（含在校用餐）吃饭规律混乱、用餐拖沓、食量不定

22. 零食管控

极少吃油炸、甜食、膨化零食，不喝甜饮料少量吃零食、喝甜饮爱吃零食、经常喝甜饮

23. 家中一日三餐是谁准备？是否有在校就餐或者托管就餐的情况，请注明

维度五：免疫平衡

24. 患病频率

全年极少感冒、发烧、呼吸道感染换季偶尔生病，每年3-5次频繁感冒发烧，每年大于5次

25. 恢复能力

轻微不适1-3天自愈，无需频繁用药生病后5天左右恢复，少量用药生病后容易复发重感，需要用药或输液

26. 抗病能力

换季、降温、接触病患不易被传染偶尔被传染轻症疾病换季必生病、极易被交叉感染

27. 炎症状态

无反复扁桃体发炎、咽炎、口腔溃疡等问题偶尔轻微炎症，基本自愈频繁出现各类炎症、体质偏弱，需要经常用药

28. 您认为孩子在体质方面需要重点关注或改善的方面有哪些？

29. 您在日常养护孩子过程中，遇到的最大困惑或挑战是什么？

30. 为了改善孩子的体质，您采取过什么措施

看医生、医疗干预中医调理（含中药、推拿等）饮食忌口、自行调整饮食补充营养品（含益生菌、维生素矿物质、鱼油等）等待孩子长大自愈

31. 您为了改善孩子的体质已经花费了多少钱

暂未大量投入0-1000元1000-3000元3000-5000元5000-10000元10000元以上

32. 您是基于什么目的填写问卷

好奇，提前了解一下孩子的情况孩子体质问题，调理瓶颈，想找到更合适的方法迫切想解决孩子的健康困扰身边也有肠胃与体质弱的孩子，想帮助他们

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