功能社区人群脑卒中危险因素综合干预调查表（2026年7月）

亲爱的朋友:您好!

        非常感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷，大约需要用时15分钟！目的是了解您在脑心血管疾病防控知识方面的现状与不同风险，以及这些风险与疾病感知、主动健康行为之间的关系。调查结果将为提升功能社区人群脑心血管疾病利用效率与健康管理水平提供重要科学依据。本次调查遵循完全自愿的原则，您的资料只限于本次研究使用，所有填写资料将予以保密。感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1.1人口学信息
姓名
性别
民族
婚姻状况:
居住状况:
受教育程度:
职业（退休前职业）:
家庭人均月收入:
主要医疗付费方式:
您本人联系电话号码：
您的紧急联系人电话号码：
本次调查是否为被调查者本人
提供信息者与被调查者之间关系:
二、生活方式
2.1吸烟
吸烟多少年
每天吸烟多少支
2.2 饮酒
饮酒多少年？
每周饮酒次数
每次饮酒量：折算为50°白酒
2.3运动习惯：过去一周中等强度运动情况（超过30分钟）
2.4口味
平均每日食盐摄入量
荤素
过去一周油炸食品摄入情况
吃新鲜蔬菜（每日食用6两蔬菜：约一小盘量）
吃水果（每日食用4两水果：约一个拳头大苹果）
2.5您的现在是
您每天的睡眠时间
您睡觉时候是否打鼾？
三、家族史：直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）患病情况
3.1脑卒中（中风）
有脑卒中（中风）患病几人
脑卒中（中风）与本人关系:
3.2 冠心病
患病几人
与本人关系:
3.3 高血压
患病几人
与本人关系
3.4 糖尿病
患病几人
与本人关系
3.5  高脂血症
患病几人
与本人关系
四、本次调查期间自己主要病史及控制情况
4.1 有脑血管发病史
脑血管病类型:
您现在的状态：选项评分值
4.2 心脏病史：
心脏病类型:
冠心病
如果有房颤（包括既往及本次调查期间新发现的房颤患者）:是否服用抗栓药物:
用药年限: 
用药情况:
4.3 高血压 确诊高血压病
近三个月血压测量频率

是否规律服用降压药物: 

服用降压年限
4.4 血脂异常:
近三个月血脂测量情况:
血脂异常类型:
是否服用调脂药:
4.5 糖尿病史:
近三个月血糖测量频率:
是否使用降糖药:
使用了哪种方式降糖药:
血糖控制情况:
五、体格检查   
5.1一般体征 
身高： cm
体重： kg
腰围
腰围： cm;
5.2 自己有血压测量
您测量收缩压值是（mmHg）
您测量舒张压值是（mmHg）
六、心电图
检查结果:
异常类型:
七、实验室检查
是否有测量血糖
空腹血糖（mmol/L）
餐后2小时血糖（mmol/L）
八、＊颈部血管超声
是否有做颈部血管超声检查
颈部血管超声检查结果：
九、本次调查期间血管病变是否有外科手术或介入治疗
十、疾病感知问卷（BIPQ）
10.1您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响(1)
严重影响我的生活(10)
10.2您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间(1)
永远(10)
10.3您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制(1)
极大的控制力(10)
10.4您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助(1)
极其有帮助(10)
10.5您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状(1)
许多严重的症状(10)
10.6您有多关切您的疾病？
毫不关切(1)
极其关切(10)

10.7您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？

毫不了解(1)
很清楚地了解(10)

10.8疾病在多大程度上影响您的情绪？(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）

毫无情绪上的影响(1)
情绪上极其受影响(10)

10.9请按照次序列出3个最重要的因素，您相信这3个因素导致了您的疾病。

对我来说最重要的病因是：

1.    

2.

3.

10.10您有多大的信心，不让疲劳影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

10.11您有多大的信心，不让躯体的不舒服或疼痛影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

10.12您有多大的信心，不让情绪低落影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

10.13您有多大的信心，不让您现有的其他任何症状或健康问题影响您想要做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

10.14您有多大的信心，完成管理疾病所需的各种任务和活动以减少您看医生的次数

完全没有信心(1)
充满信心(10)

10.15除了遵医嘱服药，您有多大信心做一些其他事（如坚持锻炼、注意饮食）来减少疾病对日常生活的影响

完全没有信心(1)
充满信心(10)
10.16合并慢性疾病
10.17累及系统及脏器：
十一、主动健康行为问卷
11.1我采取健康行为是因为这与我的生活目标一致
11.2我采取健康行为是因为我想对自己的健康负责
11.3如果我不采取健康行为的话，我会感到内疚
11.4我思考平时的行为哪些有利健康，哪些是有害的
11.5我坚持采取措施预防脑卒中复发/恢复健康状态
11.6我控制不做有害健康的事去实现长期健康目标
11.7我调整生活作息，避免压力导致的过度疲劳
11.8我采取了一些措施缓解患病以来的压力(如放松训练、正念、瑜伽等)
11.9我增加与外界联系来保持积极的情绪和心态(如参加社会文娱活动、与亲友团聚、与外界沟通疾病个人感受)
11.10我参加了轻度到中等强度的体力活动以维持一定频率的体力活动锻炼
11.11我定期监测体重以确保体质量指数在正常范围(18.5 ~ 24kg/m²)
11.12我进行休闲活动锻炼(如打球、太极等)
11.13我减少盐和油的摄入量，保持低盐低脂饮食
11.14我多吃水果和蔬菜，保持饮食均衡健康
11.15我避免吸烟(包括二手烟)
11.16我戒酒/不饮酒/减少饮酒量 (饮白酒 <50 mL/d, 啤酒 <300 mL/d)
11.17我遵医嘱服用预防脑卒中的药物(不忘服、不错服、不擅自减药/停药)
11.18我遵医嘱进行语言、吞咽、肢体等功能康复锻炼
11.19我遵医嘱按要求复查，定期进行血液检查、影像学检查等并及时就医
11.20我规律监测血压，维持血压稳定在正常范围
11.21我规律监测血糖，维持血糖稳定在正常范围
11.22我规律监测血脂，维持血脂稳定在正常范围
11.23我主动了解脑卒中治疗方案，积极与医生讨论病情
11.24我通过电视、网络、讲座等途径，寻找并学习脑卒中治疗和康复知识/技术
11.25我主动寻求帮助，评价获取脑卒中治疗和康复知识/技术的真实性与可信度
11.26我合理利用居住地周边的健康设施(如健康步道、健身器材等)
11.27我自行外出采购有益健康的食品、药品、健康器械等
11.28我定期到卫生机构体检并及时向医生请教检查结果
11.29我参加专业卫生机构的健康宣教、科普、讲座活动
11.30我主动了解并利用居住地享有的基本公共卫生服务(如卒中筛查、老年人免费体检等)
11.31在您采取主动健康行为的过程中，遇到的最大困难是什么？您是如何克服的？或者希望得到哪些方面的帮助？
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