奇旅心理·催眠体验信息登记表

您好！
为提供适宜的心理服务，请您如实填写以下信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理协会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
一、来访者基本信息
1. 姓名：
2.
性别：
3. 出生年月日？
4. 手机号码？
5. 微信号？（助手随后会陆续添加您）
6. 请写下紧急联系人的姓名
7. 紧急联系人手机号？
8. 您的职业/行业？（选填）
9. 您的受教育水平？（选填）
10. 您的婚姻状况？（选填）
二、来访者预约信息
11. 您前来催眠的原因（困扰）？
12. 您近期遭遇了以下哪些事件？
13. 请写下你的期待和诉求（邀请您个性化表达）
14. 请写下1-3个您合适的时间段。
三、其他信息
15. 您目前或曾经是否有心理咨询的经历？
16. 您目前或曾经有在医院精神科/心理科就诊吗？
17. 您是否曾经/正在使用精神药物治疗？
18. 您近期（1个月内）是否有过自伤或自杀的念头、计划或行为？
🖊️重要说明：

1、催眠体验默认仅在奇旅工作室线下进行。

2、催眠体验开放时间为每年9月-12月，每月2-4个名额，每周进行。助手随后会陆续添加您的微信，您的耐心等待会让我心存感激。

3、基于公益的初心，工作室会优先将机会给到特殊阶段或者当下更需要帮助的体验者。

4、临床催眠不同于表演催眠，不是玄学。当你带着一份轻松前来，便是与自己最深相遇的约定。

5、前台预约后如果您的时间有变化，请至少提前24小时告知并进行协调。若您无故未至，工作室不再接受与您后续任何形式的合作。请爱惜彼此的时间:)
奇旅心理工作室

专注于个体咨询/伴侣（夫妻）咨询/家庭咨询

工作室前台：19986652021（同微信）
工作室地址：湖北省宜昌市沿江大道万达广场A座18楼1824（请务必预约后到访）
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