甲基化项目---出组随访
本量表共86题,预计5分钟内完成,可系统评估您的睡眠、生活质量、疲劳情况与压力情况。
1. 您的姓名
2. 您的电话号码
3. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
4. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
限制很大
有些限制
毫无限制
5. 适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
限制很大
有些限制
毫无限制
6. 手提日用品。如买菜、购物等
限制很大
有些限制
毫无限制
7. 上几层楼梯
限制很大
有些限制
毫无限制
8. 上一层楼梯
限制很大
有些限制
毫无限制
9. 弯腰、屈膝、下蹲
限制很大
有些限制
毫无限制
10. 步行1500米以上的路程
限制很大
有些限制
毫无限制
11. 步行1000米的路程
限制很大
有些限制
毫无限制
12. 步行100米的路程
限制很大
有些限制
毫无限制
13. 自己洗澡、穿衣
限制很大
有些限制
毫无限制
14. 减少了工作或其他活动时间
是
不是
15. 本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
16. 想要干的工作或活动种类受到限制
是
不是
17. 完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
是
不是
18. 减少了工作或活动时间
是
不是
19. 本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
20. 干事情不如平时仔细
是
不是
21. 在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
22. 在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?
完全没有疼痛
稍微有一点
有一点
中等
严重
很严重
23. 在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
24. 您觉得生活充实
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
25. 您是一个敏感的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
26. 您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
27. 您的心理很平静
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
28. 您做事精力充沛
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
29. 您的情绪低落
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
30. 您觉得筋疲力尽
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
31. 您是个快乐的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
32. 您感觉厌烦
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
33. 不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
34. 我好像比别人容易生病
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
35. 我跟周围人一样健康
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
36. 我认为我的健康状况在变坏
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
37. 我的健康状况非常好
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
38. 近1个月,您晚上上床睡觉通常在几点钟
早于10点
10-11点
11点-12点
12点后
39. 近1个月,从上床到入睡通常需要多少分钟
小于等于15分钟
16分钟到30分钟
31分钟到60分钟
大于等于60分钟
40. 近1个月,您通常早上几点起床
6点前
6点-7点
7点-8点
8点后
41. 近1个月,每夜通常实际睡眠几小时(不等于卧床时间)
大于7小时
6-7小时
5-6小时
小于5小时
42.
入睡困难(
30
分钟内不能入睡)
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
43.
夜间易醒或早醒
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
44.
夜间去厕所
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
45.
呼吸不畅
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
46.
咳嗽或鼾声高
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
47.
感觉冷
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
48.
感觉热
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
49.
做恶梦
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
50.
疼痛不适
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
51.
其它影响睡眠的事情
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
52.
近
1
个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量怎么样
很好
较好
较差
很差
53.
近
1
个月,您用药物催眠的情况怎么样
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
54. 总体来讲,您的健康状况是
非常好
很好
好
一般
差
55.
近
1
个月,您常感到困倦吗
?
无
<1次/周
1~2次/周
3次/周
56.
近
1
个月,您做事情的精力不足吗
?
没有
偶尔有
有时有
经常有
57. 我精神很好
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
58. 我感觉我的体力只能做少量工作
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
59. 我感觉自己精力充沛
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
60. 我想要做各种自己感觉好的事情
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
61. 我觉得累
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
62. 我认为一天中我做了很多事
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
63. 我在做事时能够集中注意力
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
64. 根据我的身体状况,我能承担很多工作
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
65. 我害怕必须做事
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
66. 我认为我一天中做的事情太少了
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
67. 我能够很好地集中注意力
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
68. 我休息得很好
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
69. 我要集中注意力很费劲
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
70. 我觉得自己的身体状况不好
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
71. 我有很多想做的事
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
72. 我容易疲倦
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
73. 我做的事很少
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
74. 不想做任何事
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
75. 我很容易走神
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
76. 我感觉我的身体状况非常好
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
77. 我因一些意料之外的事情发生而感到不安
从不
偶尔
有时
时常
总是
78. 生活中,我不能控制一些重要的事情发生
从不
偶尔
有时
时常
总是
79. 我感到紧张、有压力
从不
偶尔
有时
时常
总是
80. 我对自己处理好私人问题的能力有信心
从不
偶尔
有时
时常
总是
81. 我觉得事情总是朝着自己的意愿在发展
从不
偶尔
有时
时常
总是
82. 我无法应付自己必须要做的事情
从不
偶尔
有时
时常
总是
83. 我能成功处理生活中令人恼怒的事情
从不
偶尔
有时
时常
总是
84. 我觉得自己完全有驾驭事情的能力
从不
偶尔
有时
时常
总是
85. 我因发生了一些自己无法控制的事情而感到气愤
从不
偶尔
有时
时常
总是
86. 我觉得困难的事情堆积如山,而自己无法克服它们
从不
偶尔
有时
时常
总是
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