太原市聋人学校拟录取学生（小学）心理健康状态调查（家长版）

第一部分
亲爱的家长朋友:
以下是关于儿童感觉统合能力评定的量表，还请家长同志仔细阅读，在对照儿童平日的表现，认真填写。根据儿童的情況在从不5, 很少4、有时候3、常常2、总是如此1。题中若包括多项，只要有一项符合就算。本次测试仅用于了解孩子当前的生理心理健康状态，测试结果会严格保密，请您放心作答，感谢您的配合！
1.儿童是否被专业机构诊断为自闭症（孤独症 / ASD）
2.年龄
3.性别
4.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕，或者是特别容易晕。
5.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累或乘车时经常晕车。
6.虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

 7.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

8.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

9.俯卧地板和床上，头，颈，脚无法抬高。
10.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
11.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
12.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
13.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
14.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
15.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
16.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
17.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
18.对亲人特别攀躁，强词夺理，到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
19.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
20.偏食，挑食，不吃青菜或软皮肉、鱼类。
21.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
22.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
23.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
24.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
25.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
26.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
27.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
28.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
29.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
30.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
31.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
32.怕玩沙土，水，有洁僻倾向。
33.不喜欢直接视觉接触，常必须用手势来表达其需要。
34.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
35.听而不见，过分安静，表情冷摸又无故嘻笑。
36.如果您在认真填写，请您选择“总是如此”
37.过度安静或坚持奇怪玩法。
38.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
39.内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
40.穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
41.顽固，偏执，不合群，孤僻。
42.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
43.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
44.懒惰，行动慢，作事没有效率。
45.不喜欢翻跟头，打滚，爬高。
46.上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
47.上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
48.对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
49.不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
50.怕爬高，拒走平衡木。
51.到新的陌生环境很容易迷失方向。
52.看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
53.阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。
54.不专心，坐不住，上课常左右看。
55.用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。
56.看书容易眼酸，特别害怕数学。
57.认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
58.混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。
59.对老师的要求及作业无法有效完成，做作业拖拉。
60.使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。
61.自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
62.对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
第二部分
Achenbach儿童行为量表(Child Behavior Checklist，以下简称CBCL)是系美国心理学家Achenbach及Edelbrock于1976年编制的父母用量表，这套量表目前是国际上最常用的儿童行为评定量表之一，这一量表主要用于筛查儿童的社交能力和行为问题。请您继续根据实际情况填写。
63.行为幼稚与其年龄不符
64.有过过敏性症状
65.喜欢争论
66.哮喘病
67.举动向异性
68.随地大便
69.喜欢吹牛或自夸
70.精神不能集中，注意力不能持久
71.老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念
72.坐立不安活动过多
73.喜欢缠着大人或过分依赖
74.常说感到寂寞
75.胡里胡涂，如在云里雾中
76.常常哭叫
77.虐待动物
78.虐待、欺侮别人或吝啬
79.好做白日梦或呆想
80.故意伤害自己或企图自杀
81.需要别人经常注意自己
82.破坏自己的东西
83.破坏家里或其他儿童的东西
84.在家不听话
85.在学校不听话
86.不肯好好吃饭
87.不与其他儿童相处
88.有不良行为后不感到内疚
89.易嫉妒
90.好吃不能作为食物的东西
91.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方
92.怕上学
93.怕自己想坏念头或做坏事
94.觉得自己必须十全十美
95.觉得抱怨因为没有人喜欢自己
96.觉得别人存心捉弄自己
97.觉得自己无用或有自卑感
98.身体经常受伤，容易出事故
99.经常打架
100.常被人戏弄
101.爱和惹麻烦的儿童在一起
102.听到某些实际上没有的声音
103.冲动或行为粗鲁
104.喜欢孤独
105.撒谎或欺骗
106.咬指甲
107.神经过敏，容易激动或紧张
108.动作紧张或带有抽动性
109.做恶梦
110.不被其他儿童喜欢 
111.便秘 
112.过度恐惧或担心
113.感到头昏 
114.本题请选择“经常有”
115.过分内疚 
116.吃得过多
117.过分疲劳
118.身体过重
119.找不到原因的躯体症状
120.对别人身体进行攻击
121.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分
122.公开玩弄自己的生殖器
123.过多地玩弄自己的生殖器
124.功课差
125.动作不灵活
126.喜欢和年龄较大的儿童在一起
127.喜欢和年龄较小的儿童在一起
128.不肯说话
129.不断重复某些动作，强迫行为
130.离家出走
131.经常尖叫
132.守口如瓶，有事不说出来
133.看到某些实际上没有的东西
134.感到不自然或容易发窘
135.玩火（包括玩火柴或打火机）
136.性方面的问题
137.夸耀自己或胡闹
138.害羞或胆小
139.比大多数孩子睡得少
140.比大多数孩子睡得多
141.玩弄粪便
142.言语问题
143.茫然凝视
144.在家偷东西
145.在外偷东西
146.收藏自己不需要的东西
147.怪异行为
148.怪异想法
149.固执、绷着脸或容易激怒
150.情绪突然变化
151.常常生气
152.多疑
153.咒骂或讲粗话
154.扬言要自杀
155.说梦话或有梦游（说明内容）
156.话太多
157.常戏弄他人
158.乱发脾气或脾气暴躁
159.对性的问题想得太多
160.威胁他人
161.吮吸大拇指
162.过分要求整齐清洁
163.睡眠不好
164.逃学
165.不够活跃，动作迟钝或精力不足
166.闷闷不乐，悲伤或抑郁
167.说话声音特别大
168.喝酒或使用成瘾药
169.损坏公物
170.白天遗尿
171.夜间遗尿
172.爱哭诉
173.希望成为异性
174.孤独、不合群
175.忧虑重重
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