自身免疫性大疱病生活质量评分表
姓名
年龄
编号AIBD***
填写时间
1、上周内,
您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
2、上周内,
您是否因为皮肤问题而产生“尴尬”、“沮丧”、“难过”?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
3、上周内,
您的皮肤问题是否影响您逛街买东西、打理家务?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
4、上周内,
您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
5、上周内,
您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动或娱乐?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
6、上周内,
您是否因为皮肤问题而影响您做体育运动?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
7、上周内,
您的皮肤问题是否使您停止工作或者读书?
是
否
8、上一题中,
如果“否”:您的皮肤问题在您工作或读书方面造成的问题有多大?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
9、上周内,
您的皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
10、上周内,
您是否因为皮肤问题影响性生活?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
11、上周内,
您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便?
非常严重
较严重
有一点
完全没有
不适用
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