失眠患者生活方式调查问卷
您好！本问卷旨在了解您的睡眠情况及生活方式习惯，
所有信息仅用于科研分析并严格保密
。
请根据您
近半年
的实际情况如实填写。问卷采用匿名方式，请选择或填写最符合您实际情况的内容。
感谢您的支持与配合！
1. 性别
男
女
2. 年龄（岁）
3. 受访者年龄类别
14岁及以下
14岁以上
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
7. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
8. 您目前的工作性质主要属于
办公室工作
沟通服务类工作
技术开发类工作
精细操作类工作（如财务、审计等）
学生
退休
其他
9. 您目前是否独居
是
否
10. 您首次出现失眠是在什么阶段
学龄前
小学时期
初中/高中时期
大学/大专时期
工作后
生育后
绝经后
退休后
11. 您平时晚上通常几点入睡
23:00前
23:00－01:00
01:00后
12. 您平时早上通常几点起床
06:00前
06:00－08:00
08:00－10:00
10:00后
13. 睡前2小时内使用手机、平板、电脑等电子设备的时间
≤30分钟
30~60分钟
60~120分钟
>120分钟
14. 您每周运动频率
<3天/周
≥3天/周
15. 您每周累计运动时间
<150分钟
≥150分钟
16. 您平均每周晒太阳时间
≤2小时
>2小时
17. 您的主食摄入情况
三餐均食用主食
中餐或晚餐不食用主食
几乎不食用主食
18. 您是否偏好重口味饮食（高盐、高油、高辣等）
是
否
19. 您饮用冷饮的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
20. 您食用甜食（蛋糕、奶茶、甜饮料等）的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
21. 您饮用咖啡的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
22. 您食用水果的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
23. 您饮用牛奶或酸奶的频率
<3天/周
≥3天/周
24. 您食用鸡蛋的频率
<3天/周
≥3天/周
25. 您食用外卖或外出就餐（不含单位食堂）的频率
<7餐/周
≥7餐/周
26. 您伴随饮酒的应酬频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
27. 您近半年体重变化情况
无明显变化（增减均在5斤以内）
增加5~10斤
增加10斤以上
减少5~10斤
减少10斤以上
28. 怀孕次数：_____ 生产次数：_____
29. 您的月经量情况
偏多
正常
偏少
很少
已绝经
尚未初潮
30. 是否足月出生
是
否
31. 母亲孕期是否有先兆流产情况
是
否
32. 婴幼儿时期主要喂养方式
母乳喂养
配方奶喂养
混合喂养
33. 是否经常因感染使用抗菌药物
是
否
34. 是否存在乳糖不耐受
是
否
不清楚
35. 周中平均睡眠时长
<8小时
8~10小时
10~12小时
>12小时
36. 是否经常因感染使用抗菌药物
是
否
37. 是否存在乳糖不耐受
是
否
不清楚
38. 周中平均睡眠时长
<8小时
8~10小时
10~12小时
>12小时
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